แบบเรียนชุดนี้เป็นส่วนหนึ่งของวิชา หัตถการพื้นฐานสำหรับนักศึกษาแพทย์ โดยนักศึกษาแพทย์จะได้เรียนรู้การทำหัตถการจำเป็นตามประกาศของแพทย์สภา ซึ่งประกอบไปด้วย 95 หัตถการที่จำเป็น และในบทเรียนชุดนี้ นักศึกษาแพทย์จะได้ทำการศึกษาหัตถการ 11 เรื่อง ดังนี้ Advanced cardio-pulmonary resuscitation, Lumbar puncture, Normal labor, PAP smear, External splinting-finger, External splinting-finger, Endotracheal intubation, Urethral catheterization, Biopsy of skin, Blood and blood component transfusion, Basic life support: BLS for healthcare provider โดยสามารถแบ่งระดับหัตถการดังต่อไปนี้

ระดับที่ 1 หมายถึง หัตถการพื้นฐานทางคลินิก เมื่อจบแพทยศาสตรบัณฑิต สามารถอธิบายขั้นตอนการกระทำ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดได้ถูกต้อง ตรวจและประเมิน ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม สภาพและเงื่อนไขที่เหมาะสม สามารถ ทำได้ด้วยตนเอง วินิจฉัย และดูแลบำบัดภาวะแทรกซ้อนได้

ระดับที่ 2 หมายถึง หัตถการที่มีความซับซ้อนกว่าหัตถการพื้นฐาน มีความสำคัญต่อการรักษาผู้ป่วยเมื่อจบแพทยศาสตรบัณฑิต สามารถอธิบายขั้นตอนการกระทำ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดได้ถูกต้อง ตรวจและประเมิน ข้อบ่งชี้ข้อห้าม สภาพและเงื่อนไขที่เหมาะสม สามารถทำภายใต้การแนะนำได้ถูกต้อง และ เมื่อผ่านการเพิ่ม พูนทักษะแล้ว สามารถทำได้ด้วยตนเอง วินิจฉัยและดูแลบำบัดภาวะแทรกซ้อนได้

ระดับที่ 3 หมายถึง หัตถการที่มีความซับซ้อน และอาจทำในกรณีที่จำเป็น หัตถการที่มีความซับซ้อน และอาจทำในกรณีที่จำเป็น เมื่อจบแพทยศาสตรบัณฑิต สามารถอธิบายขั้นตอนการกระทำ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิด ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม สภาพและเงื่อนไขที่เหมาะสม ได้ถูกต้อง เคยช่วยทำ และ เมื่อผ่านการเพิ่ม พูนทักษะ สามารถทำได้ภายใต้การแนะนำ วินิจฉัย ดูแลบำบัดภาวะแทรกซ้อนภายใต้การแนะนำได้ถูกต้อง

ระดับที่ 4 หมายถึง หัตถการที่มีความซับซ้อน และ/หรือ อาจเกิดอันตราย จำเป็นต้องอาศัยการฝึกฝน เมื่อจบแพทยศาสตรบัณฑิต สามารถอธิบายขั้นตอนการกระทำ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิด ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม สภาพและเงื่อนไขที่เหมาะสม ได้ถูกต้อง สามารถให้คำแนะนำ ปรึกษาแก่ผู้ป่วยได้ถูกต้อง และ เมื่อผ่านการเพิ่ม พูนทักษะเคยเห็นหรือเคยช่วย

ข้อมูลเพิ่มเติม http://www.tmc.or.th/

Chapter 1

Basic life support:

BLS for healthcare

provider

ผศ.นพ.อินทนนท์ อิ่มสุวรรณ

Basic life support: BLS for healthcare

provider

วัตถุประสงค์

ความหมาย

กระบวนการช่วยชีวิตเบื้องต้นในผู้ป่วยที่หัวใจหยุดเต้น ซึ่งประกอบไปด้วย 4 ขั้นตอน

1. เพื่อให้นักศึกษาเข้าใจขั้นตอนการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน

2. เพื่อให้นักศึกษาสามารถช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานได้อย่างถูกต้อง

1. การประเมินว่าผู้ป่วยหมดสติจริง (immediate recognition of sudden cardiac arrest)

2. การเรียกหน่วยกู้ชีพฉุกเฉิน (activation of emergency response system)

3. การกดหน้าอกโดยเร็ว (early cardiopulmonary resuscitation : CPR)

4. การกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า(rapid defibrillation with automated external defibrillator : AED)

ข้อบ่งชี้และข้อห้าม

ข้อบ่งชี้

ข้อห้าม

• ผู้ป่วยหมดสติ ไม่หายใจ คลำชีพจรไม่ได้

• ผู้ป่วยที่เสียชีวิตหรือมีลักษณะที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยเสียชีวิตเช่น rigor mortis ขากรรไกรแข็ง

• ผู้ป่วยได้แสดงความจำนงไว้ล่วงหน้าว่าไม่ต้องการให้ช่วยชีวิตเช่น การเขียนพินัยกรรมชีวิต (living will)

• ญาติไม่ต้องการให้ช่วยชีวิต (Do not attempt resuscitation order)

อุปกรณ์

1. หุ่นสาธิตการกู้ชีพขั้นสูง (Advanced CPR manikin)

2. เครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบอัตโนมัติ (automated external defibrillator : AED)

3. แผ่นกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า (pads)

4. ชุดช่วยหายใจแบบมือบีบ (ambu bag)

5. หน้ากากช่วยหายใจ (mask)

ขั้นตอนและวิธีปฏิบัติ

1. เมื่อพบผู้ป่วยหมดสติ ไม่หายใจ ให้เรียกผู้ป่วยเพื่อประเมินว่าผู้ป่วยหมดสติจริงหรือไม่ โดยการตบที่ไหล่ทั้งสองข้าง ไม่ควรเขย่าที่ไหล่ เพราะอาจทำให้กระดูกสันหลังส่วนคอเคลื่อนที่ได้

2. ให้เรียกผู้ช่วยเหลือ ขอเครื่อง AED และโทร. 1669 เพื่อเรียกหน่วยกู้ชีพฉุกเฉิน ถ้ามีผู้ช่วยเหลือ 2 คน ให้ผู้ช่วยอีกคนเป็นผู้โทรศัพท์และนำเครื่อง AED มาโดยเร็วที่สุด

3. สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ให้คลำชีพจรที่ carotid artery ไม่น้อยกว่า 5 วินาที และไม่เกิน 10 วินาที

6. คุกเข่าลงข้างตัวผู้ป่วย โดยวางเข่าทั้ง 2 ข้างให้ห่างกันพอสมควร โดยให้บริเวณกระดูกหน้าอกอยู่ในแนวกึ่งกลางระหว่างเข่าทั้งสองข้าง เพื่อให้มีความมั่นคงและพร้อมที่จะกดหน้าอก

5. จัดให้ผู้ป่วยนอนราบบนพื้นแข็ง ถ้าผู้ป่วยนอนบนพื้นที่ไม่แข็งพอเช่น เตียงของโรงพยาบาล ควรใช้กระดานแข็ง (Cardiac board) รองที่แผ่นหลังของผู้ป่วยก่อนการกดหน้าอก

4. หากคลำชีพจรไม่ได้ ให้เริ่มกดหน้าอกทันที

7. ให้ผู้ปฏิบัติวางส้นมือข้างหนึ่งบนครึ่งล่างของกระดูกหน้าอกของผู้ป่วย

8. วางมืออีกข้างหนึ่งทับมือที่วางอยู่แล้ว โดยงอให้ปลายนิ้วทุกนิ้วชี้เข้าหากลางฝ่ามือในลักษณะสอดประสานกัน โดยเหยียดนิ้วมือของมือที่อยู่ด้านล่าง เพื่อให้น้ำหนักตกลงบนส้นมือ

9. ให้ผู้ปฏิบัติเหยียดแขนให้ตรง ในทิศทางตั้งฉากกับลำตัวของผู้ป่วย โดยการโน้มตัวไปข้างหน้า

10. ให้ผู้ปฏิบัติกดหน้าอก โดยใช้สะโพกเป็นจุดหมุน ใช้น้ำหนักตัวของผู้ปฏิบัติเป็นแรงที่ใช้ในการกดหน้าอก ไม่ควรใช้แรงจากต้นแขน

11. กดหน้าอกด้วยความลึกไม่น้อยกว่า 5 ซม.

12. กดหน้าอกด้วยอัตราเร็วอย่างน้อย 100 ครั้งต่อนาที ให้กดหน้าอกและปล่อยให้หน้าอกคืนตัวอย่างเป็นจังหวะและสม่ำเสมอ โดยให้นับ 1 เมื่อกดหน้าอกครั้งที่ 1 และนับ 2 เมื่อกดหน้าอกครั้งที่ 2 โดยอาจพูดคำว่า “และ” ในระหว่างที่ปล่อยให้หน้าอกคืนตัวขึ้นให้สุด

เพื่อไม่ให้ช่วงระยะเวลาการกดหน้าอกถี่จนเกินไป ในขั้นตอนนี้ ควรให้หน้าอกคืนตัวขึ้นให้สุดทุกครั้งก่อนกดครั้งต่อไป

13. เมื่อกดหน้าอกครบ 30 ครั้งให้เปิดทางเดินหายใจและช่วยหายใจ 2 ครั้ง (ทั้งหมดนี้นับเป็น 1 รอบ = 30:2)

14. เปิดทางเดินหายใจทำได้ 2 วิธีคือ 1 head tilt chin-lift และ 2 jaw thrust

15. การช่วยหายใจสามารถทำได้ 2 วิธี

• ถ้าช่วยหายใจด้วยการเป่าปาก ให้บีบจมูกของผู้ป่วยและประกบปากให้สนิท หายใจเข้าและเป่าปาก 2 ครั้ง นานครั้งละ 1 วินาที พอให้เห็นทรวงอกยกตัวขึ้น

•

• ถ้าช่วยหายใจด้วย bag-mask ให้กด mask ให้แนบสนิทกับใบหน้าของผู้ป่วยด้วยวิธี E-C clamp และบีบ bag 2 ครั้ง นานครั้งละ 1 วินาที บีบ bag พอให้เห็นทรวงอกยกตัวขึ้น

•

16. ในกรณีที่เครื่อง AED ยังมาไม่ถึง ให้ผู้ช่วยเหลือกดหน้าอกและช่วยหายใจในสัดส่วน 30:2 จำนวน 5 รอบ (ประมาณ 2 นาที) จึงคลำชีพจรอีกครั้ง

Preface

แบบเรียนชุดนี้เป็นส่วนหนึ่งของวิชา หัตถการพื้นฐานสำหรับนักศึกษาแพทย์ โดยนักศึกษาแพทย์จะได้เรียนรู้การทำหัตถการจำเป็น

ตามประกาศของแพทย์สภา ซึ่งประกอบไปด้วย 95 หัตถการที่จำเป็น และในบทเรียนชุดนี้ นักศึกษาแพทย์จะได้ทำการศึกษา หัตถการ 11 เรื่อง ดังนี้ Advanced cardio-pulmonary resuscitation, Lumbar puncture, Normal labor, PAP smear, External splinting-finger, External splinting-finger, Endotracheal intubation, Urethral catheterization, Biopsy of skin, Blood and blood component transfusion, Basic life support: BLS for healthcare provider โดยสามารถแบ่งระดับหัตถการดังต่อไปนี้

ระดับที่ 1 หมายถึง หัตถการพื้นฐานทางคลินิก เมื่อจบแพทยศาสตรบัณฑิต สามารถอธิบายขั้นตอนการกระทำ ภาวะแทรกซ้อนที่ อาจจะเกิดได้ถูกต้อง ตรวจและประเมิน ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม สภาพและเงื่อนไขที่เหมาะสม สามารถ ทำได้ด้วยตนเอง วินิจฉัย และดูแล บำบัดภาวะแทรกซ้อนได้

ระดับที่ 2 หมายถึง หัตถการที่มีความซับซ้อนกว่าหัตถการพื้นฐาน มีความสำคัญต่อการรักษาผู้ป่วยเมื่อจบแพทยศาสตรบัณฑิต

สามารถอธิบายขั้นตอนการกระทำ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดได้ถูกต้อง ตรวจและประเมิน ข้อบ่งชี้ข้อห้าม สภาพและเงื่อนไขที่ เหมาะสม สามารถทำภายใต้การแนะนำได้ถูกต้อง และ เมื่อผ่านการเพิ่ม พูนทักษะแล้ว สามารถทำได้ด้วยตนเอง วินิจฉัยและดูแล บำบัดภาวะแทรกซ้อนได้

ระดับที่ 3 หมายถึง หัตถการที่มีความซับซ้อน และอาจทำในกรณีที่จำเป็น หัตถการที่มีความซับซ้อน และอาจทำในกรณีที่จำเป็น เมื่อจบแพทยศาสตรบัณฑิต สามารถอธิบายขั้นตอนการกระทำ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิด ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม สภาพและเงื่อนไขที่ เหมาะสม ได้ถูกต้อง เคยช่วยทำ และ เมื่อผ่านการเพิ่ม พูนทักษะ สามารถทำได้ภายใต้การแนะนำ วินิจฉัย ดูแลบำบัดภาวะ แทรกซ้อนภายใต้การแนะนำได้ถูกต้อง

ระดับที่ 4 หมายถึง หัตถการที่มีความซับซ้อน และ/หรือ อาจเกิดอันตราย จำเป็นต้องอาศัยการฝึกฝน เมื่อจบแพทยศาสตรบัณฑิต สามารถอธิบายขั้นตอนการกระทำ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิด ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม สภาพและเงื่อนไขที่เหมาะสม ได้ถูกต้อง สามารถ ให้คำแนะนำ ปรึกษาแก่ผู้ป่วยได้ถูกต้อง และ เมื่อผ่านการเพิ่ม พูนทักษะเคยเห็นหรือเคยช่วย

ข้อมูลเพิ่มเติม http://www.tmc.or.th/

Chapter 1

Basic life support: BLS for healthcare provider

ผศ.นพ.อินทนนท์ อิ่มสุวรรณ

วัตถุประสงค์

1. เพื่อให้นักศึกษาเข้าใจขั้นตอนการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน

2. เพื่อให้นักศึกษาสามารถช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานได้อย่างถูกต้อง

ความหมาย

กระบวนการช่วยชีวิตเบื้องต้นในผู้ป่วยที่หัวใจหยุดเต้น ซึ่งประกอบไปด้วย 4 ขั้นตอน

การประเมินว่าผู้ป่วยหมดสติจริง (immediate recognition of sudden cardiac arrest)

การเรียกหน่วยกู้ชีพฉุกเฉิน (activation of emergency response system)

การกดหน้าอกโดยเร็ว (early cardiopulmonary resuscitation : CPR)

การกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า(rapid defibrillation with automated external defibrillator : AED)

ข้อบ่งชี้

• ผู้ป่วยหมดสติ ไม่หายใจ คลำชีพจรไม่ได้

ข้อห้าม

• ผู้ป่วยที่เสียชีวิตหรือมีลักษณะที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยเสียชีวิตเช่น rigor mortis ขากรรไกรแข็ง

• ผู้ป่วยได้แสดงความจำนงไว้ล่วงหน้าว่าไม่ต้องการให้ช่วยชีวิตเช่น การเขียนพินัยกรรมชีวิต (living will)

ญาติไม่ต้องการให้ช่วยชีวิต (Do not attempt resuscitation order)

6

8

อุปกรณ์

1. หุ่นสาธิตการกู้ชีพขั้นสูง (Advanced CPR manikin)

2. เครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบอัตโนมัติ (automated external defibrillator : AED)

3. แผ่นกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า (pads)

4. ชุดช่วยหายใจแบบมือบีบ (ambu bag)

5. หน้ากากช่วยหายใจ (mask)

7

ขั้นตอนและวิธีปฏิบัติ

1. เมื่อพบผู้ป่วยหมดสติ ไม่หายใจ ให้เรียกผู้ป่วยเพื่อประเมิน

ว่าผู้ป่วยหมดสติจริงหรือไม่ โดยการตบที่ไหล่ทั้งสองข้าง ไม่ควรเขย่าที่ไหล่ เพราะอาจทำให้กระดูกสันหลังส่วนคอ เคลื่อนที่ได้

9

2. ให้เรียกผู้ช่วยเหลือ ขอเครื่อง AED และโทร. 1669 เพื่อ

เรียกหน่วยกู้ชีพฉุกเฉิน ถ้ามีผู้ช่วยเหลือ 2 คน ให้ผู้ช่วยอีก คนเป็นผู้โทรศัพท์และนำเครื่อง AED มาโดยเร็วที่สุด

3. สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ ให้คลำชีพจรที่ carotid artery ไม่น้อยกว่า 5 วินาที และไม่เกิน 10 วินาที

4.«nn«anéi'n« 4«4é t«b«ne«nanéué

nv«en»«st (Cardiac board) vaté«é»«é‹sa‹§

6.nnsiina3én3éaé9as Iosanxtiin'ii¾ 2 én3$×9n3

7. ให้ผู้ปฏิบัติวางส้นมือข้างหนึ่งบนครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก

ของผู้ป่วย

8. วางมืออีกข้างหนึ่งทับมือที่วางอยู่แล้ว โดยงอให้ปลายนิ้ว ทุกนิ้วชี้เข้าหากลางฝ่ามือในลักษณะสอดประสานกัน โดย เหยียดนิ้วมือของมือที่อยู่ด้านล่าง เพื่อให้น้ำหนักตกลงบน ส้นมือ

9. ให้ผู้ปฏิบัติเหยียดแขนให้ตรง ในทิศทางตั้งฉากกับลำตัว ของผู้ป่วย โดยการโน้มตัวไปข้างหน้า

10.ให้ผู้ปฏิบัติกดหน้าอก โดยใช้สะโพกเป็นจุดหมุน ใช้น้ำ หนักตัวของผู้ปฏิบัติเป็นแรงที่ใช้ในการกดหน้าอก ไม่ควร ใช้แรงจากต้นแขน

11.กดหน้าอกด้วยความลึกไม่น้อยกว่า 5 ซม.

12.กดหน้าอกด้วยอัตราเร็วอย่างน้อย 100 ครั้งต่อนาที ให้ กดหน้าอกและปล่อยให้หน้าอกคืนตัวอย่างเป็นจังหวะและ สม่ำเสมอ โดยให้นับ 1 เมื่อกดหน้าอกครั้งที่ 1 และนับ 2 เมื่อกดหน้าอกครั้งที่ 2 โดยอาจพูดคำว่า “และ” ใน ระหว่างที่ปล่อยให้หน้าอกคืนตัวขึ้นให้สุด เพื่อไม่ให้ช่วง

ระยะเวลาการกดหน้าอกถี่จนเกินไป ในขั้นตอนนี้ ควรให้

หน้าอกคืนตัวขึ้นให้สุดทุกครั้งก่อนกดครั้งต่อไป

13.เมื่อกดหน้าอกครบ 30 ครั้งให้เปิดทางเดินหายใจและช่วยหายใจ 2 ครั้ง (ทั้งหมดนี้นับเป็น 1 รอบ = 30:2)

14.เปิดทางเดินหายใจทำได้ 2 วิธีคือ 1 head tilt chin-lift และ 2 jaw thrust

15.การช่วยหายใจสามารถทำได้ 2 วิธี

• ถ้าช่วยหายใจด้วยการเป่าปาก ให้บีบจมูกของผู้ป่วย และประกบปากให้สนิท หายใจเข้าและเป่าปาก 2 ครั้ง นานครั้งละ 1 วินาที พอให้เห็นทรวงอกยกตัวขึ้น

• ถ้าช่วยหายใจด้วย bag-mask ให้กด mask ให้ แนบสนิทกับใบหน้าของผู้ป่วยด้วยวิธี E-C clamp และบีบ bag 2 ครั้ง นานครั้งละ 1 วินาที บีบ bag พอให้เห็นทรวงอกยกตัวขึ้น

16.ในกรณีที่เครื่อง AED ยังมาไม่ถึง ให้ผู้ช่วยเหลือกด

หน้าอกและช่วยหายใจในสัดส่วน 30:2 จำนวน 5 รอบ

(ประมาณ 2 นาที) จึงคลำชีพจรอีกครั้ง

17.ในกรณีที่เครื่อง AED มาถึง ให้กดเปิดเครื่องและติดแผ่นแปะที่หน้าอก ทันที โดยไม่ต้องรอให้กดหน้าอกจน ครบ 2 นาที

18.หยุดกดหน้าอก เพื่อรอให้เครื่องวิเคราะห์ผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หากเครื่องแนะนำ

ให้ shock ให้กดปุ่ม shock ก่อนกดปุ่ม shock ทุกครั้ง ให้นับ 1 ตรวจสอบว่า ไม่มีใครแตะตัวผู้ป่วย (นับ 1 ฉันถอย) มองผู้อื่นที่อยู่รอบผู้ป่วย (นับ 2 คุณ ถอย) และมองตัวเองและผู้อื่นอีกครั้งก่อนที่จะกด shock (นับ 3 ทุกคนถอย) หากเครื่องไม่แนะนำให้ shock ให้กดหน้าอกต่อทันที

19.กดหน้าอกต่อทันทีโดยเร็วจนครบ 2 นาที ให้หยุดกด

หน้าอกเพื่อให้เครื่องวิเคราะห์ผลอีกครั้งในลักษณะเดียวกับ ข้อ 16

20.ให้การช่วยเหลือในลักษณะนี้ไปเรื่อยๆ จนกว่าจะมีหน่วย

กู้ชีพ (advanced life support provider) มาช่วยเหลือ ผู้ป่วยต่อไป หรือจนกว่าคลำชีพจรได้ ผู้ป่วยเริ่มหายใจได้ เอง จึงหยุดกดหน้าอก และจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่า recovery position

16

1. การกดหน้าอก ควรให้ส้นมืออยู่บนครึ่งล่างของกระดูก หน้าอกของผู้ป่วยตลอดเวลา ไม่ควรให้แรงกดลงไปที่ ซี่โครงหรือใต้ต่อกระดูกลิ้นปี่ เพราะจะทำให้กระดูกซี่โครง หักได้

2. ไม่ควรช่วยหายใจในปริมาณที่มากหรืออัตราที่เร็วกว่า 8-10 ครั้งต่อนาที เพราะจะทำให้ intrathoracic pressure เพิ่มขึ้น และ cardiac output ลดลงได้

1. ขณะผู้ปฏิบัติกดหน้าอก ควรใช้สะโพกเป็นจุดหมุน ให้โน้มตัวไปข้างหน้าให้มากโดยให้แขนอยู่ในแนวตั้งฉากกับลำ ตัวผู้ป่วย เพื่อให้น้ำหนักตัวของผู้ปฏิบัติลงไปยังส้นมือ ไม่ ควรใช้แรงจากต้นแขนเพราะจะทำให้อ่อนล้าได้ง่าย และ ประสิทธิภาพในการกดหน้าอกจะด้อยลงไป

2. ควรขัดขวางการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด ควรกดหน้าอกตลอดเวลา ยกเว้นช่วงเวลาที่เปลี่ยนผู้กดหน้าอกทุก 2 นาทีและช่วงเวลาที่ดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจเท่านั้น

3. ควรเปลี่ยนผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที เพื่อให้ประสิทธิภาพ ของการกดหน้าอกสูงสุด

4. ในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว ไม่ต้องหยุดกดหน้าอกเพื่อ ช่วยหายใจในสัดส่วน 30:2 อีกต่อไป ให้เปลี่ยนการช่วย เหลือโดยการกดหน้าอกด้วยอัตราเร็วอย่างน้อย 100 ครั้ง ต่อนาที และ ช่วยหายใจด้วยอัตรา 8-10 ครั้งต่อนาที

1. Rib fracture เกิดจากการวางตำแหน่งของส้นมือผิดที่ ควรควบคุมให้ส้นมืออยู่ที่ครึ่งล่างของกระดูกหน้าอกตลอดเวลา

2. Pulmonary contusion, pneumothorax, myocardial contusion, hemorrhagic pericardial effusion, splenic laceration, liver laceration

3. การช่วยหายใจด้วยปริมาณที่มากเกินไป จะเพิ่มลมในกระเพาะอาหาร และเพิ่มโอกาสการเกิด aspiration ได้

4. Skin burn จากการติด AED

5. ผู้ช่วยเหลือบาดเจ็บจากการถูก shock

6. Defibrillation-induced myocardial damage

1. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S685-705. Epub 2010/10/22.

2. Tintinalli JE, Stapczynski JS. Tintinalli's emergency medicine : a comprehensive study guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. p. p.

Chapter 2

Defibrillation and Cardioversion

ผศ.นพ.อินทนนท์ อิ่มสุวรรณ

ข้อบ่งชี้

คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น ventricular fibrillation (VF)

• คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น ventricular tachycardia ที่คลำ ชีพจรไม่ได้ (pulseless VT)

ข้อห้าม

• ผู้ป่วยที่มีชีพจร

• ผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร โดยคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น asystole หรือ pulseless electrical activity

วัตถุประสงค์

1. เพื่อให้นักศึกษารู้จักวิธีการใช้เครื่องกระตุกหัวใจด้วย ไฟฟ้า (defibrillator)

2. เพื่อให้นักศึกษารู้จักวิธีการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าในผู้ ป่วย

• ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของการเสียชีวิตที่ชัดเจน

• ผู้ป่วยที่ญาติปฏิเสธการกู้ชีพโดยมีการแจ้งความจำนงไว้ อย่างชัดเจน (valid do-not-resuscitate order)

เครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า (defibrillator/ECG monitor) เป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ในการแสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วย สามารถกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้าและสามารถกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าเพื่อให้คลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วยกลับเข้าสู่ภาวะปกติได้ อุปกรณ์นี้เป็นอุปกรณ์ที่สำคัญที่ใช้ในการกู้ชีพ (cardiopulmonary resuscitation) ผู้ป่วย ส่วนใหญ่จะอยู่ประจำที่ห้องฉุกเฉิน หอผู้ป่วยวิกฤติ หอผู้ป่วยทั่วไป

ส่วนประกอบที่สำคัญของเครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้ามีดังนี้

1. จอแสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (patient interface)

2. ที่จับสำหรับกระตุกไฟฟ้าหัวใจ (handheld paddles)

3. สายนำสัญญาณแสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG electrodes) แผ่นกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า (pads)

26

อุปกรณ์

1. หุ่นสาธิตการกู้ชีพขั้นสูง (Advanced CPR manikin)

2. เครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า (defibrillator/ECG monitor)

3. แผ่นกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า (pads)

4. เจลนำสัญญาณไฟฟ้า (conductive gel)

25

ขั้นตอนและวิธีปฏิบัติ

1. ติดสายนำสัญญาณแสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่หุ่นสาธิตการกู้ชีพขั้นสูงตามคำแนะนำที่แสดงไว้ที่ สายนำสัญญาณ

2. เปิดเครื่องกระตุกหัวใจด้วย ไฟฟ้า จอแสดงผลจะแสดง คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดย เครื่องจะตั้งไว้ที่ paddle lead

3. เปลี่ยน lead ให้เป็น lead II

27

4. ดึง paddle ทั้ง 2 ข้างออกจากเครื่อง

5. ทาเจลลงบนด้านที่เป็นเหล็กทั้ง paddle ซ้าย และขวา (ในการปฏิบัติสำหรับหุ่น ไม่ต้องทา เจล)

6. ตั้งพลังงาน (charge) สำหรับการกระตุกไฟฟ้า หัวใจ โดยทั่วไปสำหรับเครื่อง biphasic ให้ตั้งที่ 200 J ถ้าเป็นเครื่อง monophasic ให้ตั้งที่ 360J ให้สังเกตที่จอแสดงผลว่าไม่ได้อยู่ใน synchronized mode

28

7. กดชาร์จพลังงานที่เครื่องหรือที่ paddle ด้านขวา จะได้ยินเสียงดังเป็นจังหวะ หากเครื่องชาร์จพลังงานได้ตาม ที่กำหนดไว้ จะได้ยินเสียงดังยาว แสดงว่า เครื่องพร้อมที่จะกระตุกหัวใจ

8. ให้วาง paddle ด้านซ้ายของผู้ปฏิบัติที่ด้านซ้ายของกระดูกหน้าอก ใต้ต่อกระดูกไหปลาร้าด้านขวาของผู้ป่วยและวาง paddle ด้านขวาบริเวณ apex ของหัวใจ การวาง paddle ควรวางให้แนบสนิทกับหน้าอกของผู้ป่วยให้มากที่สุด ไม่ควรให้ paddle ทั้งสองอยู่ใกล้กันเกินไป เพราะกระแสไฟฟ้าอาจลัดผ่านเจลบน หน้าอกที่อยู่ระหว่าง paddle ทั้งสองได้

29

9. ให้สัญญาณก่อนที่จะกระตุกไฟฟ้าเพื่อให้ ไม่มีทีมช่วยเหลือแตะตัวผู้ป่วยโดยการ ถอยตัวเองให้ห่างจากเตียง (นับ 1 ฉันถอย) มองผู้อื่นที่อยู่รอบเตียงเพื่อให้ถอย ห่างจากเตียง (นับ 2 คุณถอย) และมองตัวเองและผู้อื่นที่อยู่รอบเตียงอีกครั้งก่อนที่ จะกดกระตุกไฟฟ้า (นับ 3 ทุกคนถอย)

10.กดกระตุกสัญญาณไฟฟ้า(shock) ที่ปุ่ม สีส้มที่ด้านบนของ paddle ทั้ง 2 ข้าง พร้อมกันในผู้ป่วยจริงจะมีการกระตุกที่ บริเวณลำตัวของผู้ป่วย เสียงที่ดังยาวจะ หายไป แสดงว่าเครื่องได้กระตุกไฟฟ้าให้ กับผู้ป่วยแล้ว

11.ให้ออกจากตัวผู้ป่วยทันที เพื่อให้ทีมช่วย เหลือกดหน้าอกผู้ป่วยต่อไปโดยเร็วที่สุด

1. แผลไหม้ที่บริเวณหน้าอก (chest wall burns)

2. ทีมช่วยเหลือถูกกระแสไฟฟ้าช็อต (shock of health care worker) 3. การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial tissue injury)

ข้อบ่งชี้

• คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น ventricular tachycardia ที่คลำชีพจร ได้ (VT with a pulse) และมีอาการที่บ่งชี้ถึงภาวะที่ สัญญาณชีพไม่คงที่ (hemodynamic unstable) เช่น หน้า มืด แน่นหน้าอก ความดันโลหิตต่ำ เป็นต้น

คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น supraventricular tachycardia

คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น atrial filbrillation

• คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น atrial flutter

ข้อห้าม

• ผู้ป่วยที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดจังหวะจากพิษของ digitalis (digitalis toxicity)

• คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น sinus tachycardia

33

อุปกรณ์

1. หุ่นสาธิตการกู้ชีพขั้นสูง (Advanced CPR manikin)

2. เครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า(defibrillator/ECG monitor)

3. แผ่นกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้า (pads)

4. เจลนำสัญญาณไฟฟ้า (conductive gel)

32

tu#£cnvé‹ é£csénut«né‹fénéc é£nsnnvtééunnve« a‹éa‹éuTennnvtéaané‹vu ‹“Em

‹é»‹éamta én«éu1énc novévnv«in ténnv«éu£v«nn«éanc« n£ceris«év«nv«mntvl'”»ln 'i?9tv « énnvténc é‹nén9u?t éattdéc téncvnv«ent'rl”vlnénécs ant£

«anvnn«nn§£na«nnn« hypokalemia, hypomagnesemia nnv

34

2. เปิดเครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า จอแสดงผลจะแสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

3. ดึง paddle ทั้ง 2 ข้างออกจากเครื่อง

4. ทาเจลลงบนด้านที่เป็นเหล็กทั้ง paddle ซ้ายและขวา(ในการปฏิบัติสำหรับหุ่น ไม่ต้องทาเจล)

5. ให้กดที่จอแสดงผลให้อยู่ใน synchronized mode ให้สังเกตว่าหลังจากกดแล้วจะมีจุดขึ้นที่ R wave ซึ่งแสดงถึง ตำแหน่งที่เครื่องจะกระตุกไฟฟ้าบนคลื่นไฟฟ้าหัวใจ หลัง จากนั้นให้ตั้งพลังงาน (charge) สำหรับการกระตุกไฟฟ้า หัวใจตามชนิดของคลื่นไฟฟ้าหัวใจดังนี้

• หากคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น atrial flutter ให้ตั้ง พลังงานที่ 50 J

• หากคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น atrial fibrillation ให้ตั้ง พลังงานที่ 120-200 J

• หากคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น supraventricular tachycardia ให้ตั้งพลังงานที่ 50 J

หากคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น ventricular tachycardia ให้ตั้งพลังงานที่ 100 J

6. กดชาร์จพลังงานที่เครื่องหรือที่ paddle ด้านขวา จะได้ยินเสียงดังเป็นจังหวะ หากเครื่อง ชาร์จพลังงานได้ตามที่กำหนดไว้ จะได้ยิน เสียงดังยาว แสดงว่าเครื่องพร้อม ที่จะกระตุกหัวใจ

7. ให้วาง paddle ในแบบ anterolateral โดยให้วาง paddle ด้านซ้ายของผู้ปฏิบัติที่ด้านซ้ายของกระดูกหน้าอก ใต้ต่อกระดูกไหปลาร้าด้านขวาของผู้ป่วยและวาง paddle ด้านขวาของผู้ปฏิบัติที่ด้านขวาต่อราวนมด้านซ้ายของผู้ ป่วย การวาง paddle ควรวางให้แนบสนิทกับหน้าอกของผู้ ป่วยให้มากที่สุด ไม่ควรให้ paddle ทั้งสองอยู่ใกล้กันเกิน ไป เพราะกระแสไฟฟ้าอาจลัดผ่านเจลบนหน้าอกที่อยู่ ระหว่าง paddle ทั้งสองได้

téé»¿»¿n«na«év«nv«n,nt'»l”'»lc ‹ést«'3«éé«scn« éa 9. nenv«n,nénn,ns«tvl'»”ln (shock) é£,«éé«émc»u «sa‹

« n«énq£nnTennnvnanéc ‹a‹t«n‹vnn‹én‹ ('±u 1 paddle é 2 sn‹n'fa«P»t»q£nnvé‹v«éncvnv«e,né

(t?u 2 n,s«nas) «a«ns‹é9‹a« a«§é'«éaqvau‹é s‹én ‹néa‹ténv«n,ntvl'”»lntéPu§£9n«é9

3

""'”""""'“"'”" "”

“"”"" 10.1«ssnscnén§dnsé«é ‹és1«é«anst«ésne«énsnq

1. ในการทำ cardioversion เครื่องจะกระตุกไฟฟ้าบน ตำแหน่ง R wave ดังนั้นควรกดปุ่ม shock ให้นานเพียง พอจนกระทั่งเครื่อง shock เพราะหลังจากกด shock เครื่องอาจจะไม่กระตุกไฟฟ้าทันทีซึ่งแตกต่างจากการทำ defibrillation ที่เครื่องจะ shock ทันทีที่กดปุ่ม shock

2. โดยทั่วไปเมื่อกด synchronize mode เครื่องจะพิจารณา จาก positive หรือ negative wave ที่ชัดเจนที่สุด โดย ส่วนใหญ่จะเป็น R wave แต่ในบางครั้ง T wave มีขนาด ใหญ่กว่า R wave ทำให้เครื่องกำหนดจุดที่กระตุกไฟฟ้า ผิดตำแหน่งได้ ดังนั้นควรสังเกตจุดที่เครื่องกำหนดก่อนการ ทำ cardioversion ทุกครั้ง หากไม่ใช้ตำแหน่งดังกล่าว ควรหลีกเลี่ยงการทำ cardioversion และหาสาเหตุเพื่อ แก้ไขต่อไป

3. ในผู้ป่วยจริง การให้ยาระงับประสาทอาจทำให้ผู้ป่วยหมดสติ และมีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้นได้ ดังนั้นควรมีผู้ช่วย สังเกตทางเดินหายใจของผู้ป่วยอยู่เสมอ ควรให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยทุกราย วัดค่า pulse oximetry ตลอดเวลา ควรเตรียมอุปกรณ์สำหรับเปิดทางเดินหายใจ ออกซิเจนและ อุปกรณ์สำหรับใส่ท่อช่วยหายใจไว้ให้พร้อมใช้อยู่เสมอ

4. ถ้ามีน้ำอยู่บนพื้น ควรทำความสะอาดโดยการเช็ดพื้นให้แห้งก่อนทำ cardioversion เพราะน้ำสามารถนำไฟฟ้า และเกิดไฟฟ้าช็อตกับผู้ช่วยเหลือได้

5. ควรหลีกเลี่ยงการทำ cardioversion ในบริเวณที่มีแผ่นปิดที่หน้าอกของผู้ป่วยเช่น ยา nitroglycerin ชนิดติดที่หน้าอก

1. หากผู้ป่วยมีรูปร่างอ้วน หรือมีความหนาของขนาดหน้าอก ที่มากกว่าปกติอาจต้องใช้พลังงานในการกระตุกหัวใจ มากกว่าค่าที่กำหนดไว้ ในบางครั้งตำแหน่งในการวาง paddle ในแนว anteroposterior คือ ด้านหน้าและด้าน หลังของผู้ป่วยอาจได้ผลมากกว่าการวาง paddle ในแบบ anterolateral

2. การทำ cardioversion ในจังหวะที่ผู้ป่วยหายใจออก (expiratory phase) จะใช้พลังงานน้อยกว่าช่วงเวลาอื่นๆ

3. ในผู้ป่วยที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น VT หลังจากที่ทำ cardioversion แล้วควรให้ยา amiodarone เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ

1. แผลไหม้ที่บริเวณหน้าอก (chest wall burns) เกิดจาก electrical arc ซึ่งส่วนใหญ่เป็น superficial burn แต่ในบางรายอาจพบ deep burn ได้ดังนั้นหลังจากที่ผู้ช่วยใส่เจลลงบน paddle แล้วควรประกบ paddle ทั้ง 2 ด้านเข้าหากันเพื่อให้เจลมีความหนาเท่ากัน paddle จะป้องกันการเกิดแผลไหม้ที่หน้าอกได้

2. ทีมช่วยเหลือถูกกระแสไฟฟ้าช็อต (shock of health care worker)

3. การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial tissue injury) เช่น dysrhythmia, hypotension ส่วนใหญ่จะ เกิดจากการใช้พลังงานที่สูงมากกว่าปกติ

4. ภาวะ hypoxia จากการให้ยาระงับประสาท

5. Psychological trauma

1. Roberts JR. Roberts & Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine. 6th ed. Hedges JR, editor. Philadelphia: Elsevier; 2013. 228-47 p.

Chapter 3

Endotracheal Intubation

อ.พญ.ธีรดา จันทร์ดี

ข้อบ่งชี้

1. เพื่อการช่วยชีวิตผู้ป่วย (Resuscitation)

. ในภาวะ cardiac arrest หรือ respiratory failure

• เพื่อควบคุมระดับคาร์บอนไดออกไซด์กรณีที่ผู้ป่วยมีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น

ลด work of breathing ในภาวะช็อก

2. เพื่อป้องกันทางเดินหายใจ (Protection of the airway)

• แก้ไขภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น

• กรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการสำลัก (risk of aspira- tion)

• กรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว

3. เพื่อการผ่าตัดหรือหัตถการที่จำเป็น เช่น MRI หรือ CT scan

ข้อห้ามของการใส่ท่อช่วยหายใจด้วย Direct laryngoscopy

1. กรณีที่คาดคะเนว่าจะใส่ท่อช่วยหายใจยาก (difficult in- tubation) เช่น ผู้ป่วยมีความผิดปกติของกายวิภาคของทางเดินหายใจ หรือมีการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ

2. ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณกระดูกต้นคอ ที่มีความเสี่ยง ในการเกิดการบาดเจ็บต่อไขสันหลัง หากมีการเคลื่อนไหวบริเวณลำคอในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าว หากมีข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ ควรปรึกษาผู้ที่มีความชำนาญ และใช้วิธี การใส่ท่อช่วยอุปกรณ์และเทคนิคอื่น

47

อุปกรณ์

1. หุ่นจำลองการฝึกใส่ท่อช่วยหายใจ

2. Laryngoscope ซึ่งประกอบด้วยด้ามถือ Handle และ Blade

3. ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube) a. ผู้หญิง เตรียมเบอร์ ID7.0 หรือ 7.5 b. ผู้ชาย เตรียมเบอร์ ID7.5 หรือ 8.0

4. อุปกรณ์สำหรับให้ออกซิเจนและช่วยหายใจ ได้แก่ bag-valve- mask device หรือ AMBU bag

5. อุปกรณ์สำหรับช่วยเปิดทางเดินหายใจ เช่น Oropharyngeal airway และ nasal airway

6. Malleable stylet sสำหรับใส่เข้าไปในท่อช่วยหายใจ เพื่อดัดท่อให้ ได้ความโค้งตามที่ต้องการ เพื่อให้สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ง่าย ขึ้น การใช้ stylet ควรทาเจลหล่อลื่น เพื่อให้สามารถดึงออกจากท่อ ช่วยหายใจได้ง่าย และควรระวังไม่ให้ปลายของ stylet โผล่ออก นอกท่อช่วยหายใจขณะใส่ เพราะอาจแทงทะลุหลอดลมและ

การเตรียมการ

1. สวมถุงมือ ใส่ mask

2. อธิบายขั้นตอนการใส่ท่อช่วยหายใจแก่ผู้ป่วย กรณีที่ผู้ ป่วยรู้สึกตัว

3. เปิดหลอดเลือดดำและติดอุปกรณ์เฝ้าระวัง

4. ประกอบ laryngoscope blade กับด้ามถือ ตรวจเช็คว่า มีไฟสว่างพร้อมใช้งาน

5. เตรียมท่อช่วยหายใจตรวจเช็ค cuff ว่ารั่วหรือไม่ โดยการ ใส่ลมจน cuff ตึงพอดี สังเกตว่าไม่มีรอยรั่ว แล้วดูดลมออก

6. เตรียมอุปกรณ์การให้ออกซิเจน, อุปกรณ์ช่วยเปิดทางเดิน หายใจ และอุปกรณ์สำหรับ suction

48

7. การจัดท่าผู้ป่วย

การจัดศีรษะผู้ป่วยให้อยู่ในท่า Sniffing position โดยการให้หมอนหรือผ้าหนุนบริเวณท้ายทอยของผู้ป่วยให้มีการเงยของศีรษะ (Head extension) และมีการก้มของลำคอ (Neck flexion) เพื่อให้แนวของ oral–pharyn- geal–laryngeal อยู่ในตำแหน่งที่ตรงกัน

8. การให้ออกซิเจนและการช่วยหายใจด้วยหน้ากากช่วยหายใจ (Preoxygenation and Mask ventilation) ก่อนใส่ท่อช่วยหายใจควรให้ผู้ป่วยสูดดมออกซิเจนก่อน (Preoxygenation) ในผู้ป่วยที่หายใจปกติให้หายใจเอง สูดดมออกซิเจนประมาณ 3-5 นาที หรือให้หายใจเข้าออกลึกๆ (forced vital capacity breathing) 4 ครั้ง ช่วยหายใจด้วยหน้ากากช่วยหายใจ (Mask ventilation) กรณีที่ผู้ป่วยไม่หายใจ หรือหายใจเองไม่เพียงพอ เช่น กรณีที่ผู้ป่วยหอบเหนื่อย หรือมีอาการเขียว

9. ใช้ยาสำหรับระงับความรู้สึกและยาหย่อนกล้ามเนื้อ กรณี จำเป็น

ขั้นตอนการปฏิบัติ

1. หลังจากเตรียมอุปกรณ์และจัดท่าผู้ ป่วยให้เหมาะสม และให้ Preoxy- genation แล้วให้เปิดปากผู้ป่วย ด้วยวิธี cross finger โดยใช้นิ้วหัวแม่มือดันฟันล่าง และใช้นิ้วชี้ หรือนิ้วกลางดันฟันบน

ใส่ laryngoscope blade ด้วยมือซ้ายเข้าไปทางมุมปากขวาของผู้ป่วย และปรับแนว blade เข้าสู่ กลาง ซึ่งจะทำให้ลิ้นถูกดันไปด้านซ้าย ใส่ blade ลงไปให้ถึงโคนลิ้น โดยปลายของ blade อยู่ใน ตำแหน่ง vallecula

ยก blade ขึ้นในแนว upward และ forward ในแนวของ blade ระวังการกดสันของ blade กับฟันบน หรือเหงือกและริมฝีปากของผู้ป่วย

4. มองตามปลาย blade ลงไปจะเห็นสายเสียง (vocal cord) จับท่อช่วยหายใจด้วยมือขวาใส่ลงไปให้ cuff ผ่านสายเสียง โดยดันท่อช่วยหายใจลึกเข้าไปอีก 1-2 ซม. จากระดับที่ cuff ผ่านสายเสียง กรณีที่มี stylet ผู้ช่วยดึงออก เมื่อหน้าตัดของท่อผ่านสายเสียง

5. เอา laryngoscope ออก ในขณะที่มือขวาจับท่อช่วยหายใจไว้ เพื่อ ป้องกันระดับความลึกของท่อช่วยหายใจเปลี่ยนแปลง

6. ใส่ลมเข้าไปใน cuff อย่างเหมาะ สมและเพียงพอที่จะไม่เกิดการรั่ว

7. ตรวจเช็คตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ โดยดูการเคลื่อนไหวของ ทรวงอก และฟังเสียงปอด 5 ตำแหน่ง ได้แก่ บริเวณกระเพาะอาหาร (Epigatrium) บริเวณปอด บนที่ตำแหน่งใต้กระดูกไหปลาร้า 2 ข้าง และบริเวณปอดล่างเหนือชายโครงทั้ง 2 ข้าง

8. ยึดท่อช่วยหายใจกับริมฝีปากด้วย

1. ท่อช่วยหายใจอยู่ผิดตำแหน่ง

Esophageal intubation ท่อช่วยหายใจอยู่ในหลอดอาหาร ซึ่งถ้าตรวจพบได้ช้า จะทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนได้

Endobronchial intubation ท่อช่วยหายใจอยู่ในหลอดลมข้างเดียว ซึ่งส่วนมากมักจะพบที่ข้างขวา (Right main bronchus) ซึ่งทำให้เกิด shunt และภาวะ ขาดออกซิเจนได้ สามารถตรวจพบโดยการฟังเสียงปอดทั้งสองข้าง

2. การสำลักเศษอาหารลงไปในปอด (Aspiration of gastric contents)

3. การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ (Airway trauma)

4. การบาดเจ็บบริเวณฟัน (dental injury)

5. การตอบสนองทางสรีรวิทยา

Hypertension

Tachycardia

Increased intracranial pressure

Increased intraocular pressure

Laryngospasm

6. ความผิดปกติของท่อช่วยหายใจ

a. การรั่วของ cuff

b. Overinflation of cuff

1. วิรัตน์วศินวงศ์, ธวัชชาญชญานนท์, ศศิกานต์นิมมานรัชต์, ธิดาเอื้อกฤตาธิการ, วิสัญญีวิทยาพื้นฐาน, หน่วยผลิต ตำราคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์, สงขลา, 2550

2. พลพันธ์ บุญมาก, พนารัตน์ รัตนสุวรรณ ยิ้มแย้มม สุหัท ยา บุญมาก, สุกัญญา ภักดีสงคราม, วิสัญญีวิทยาสำหรับ เวชปฏิบัติทั่วไป, ขอนแก่น, คลังนานาวิทยา, 2555

3. Larry Chu, Andrea Fuller, Manual of Clinical An- esthesiology, Philadelphia, Lippincott Wil- liams&Wilkins, 2012

4. MorganGE, Mikhail MS, Murray MJ, Clinical anes- thesiology, 4th ed, New York, Lange Medical Books/ Mc Grow-Hill, 2006

แหล่งศึกษาเพิ่มเติม

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm063574

ha

PA sme

ข้อบ่งชี้

• เพื่อตรวจหาสาเหตุของโรคทางระบบสืบพันธู์สตรี

• เพื่อตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดโรค

ข้อห้าม

• ไม่ควรตรวจขณะมีประจำเดือนกรณีตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

58

อุปกรณ์

เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ปราศจากเชื้อซึ่งประกอบด้วย

1. ถุงมือสะอาด

2. เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอด (Bivalve vaginal speculum) ขนาดที่เหมาะสมกับผู้รับบริการ

3. ภาชนะใส่น้ำยาฆ่าเชื้อ Chlohexidine+cetrimide(Savlon) 1:200 หรือน้ำสะอาด

4. สำลีสะอาดและภาชนะสำหรับใส่

Long uterine packing forceps

Ayre’s spatula 7. สไลด์แก้ว

8. ภาชนะที่มี 95% เอทิลแอลกอฮอล์สำหรับยึดติดเซลล์บนสไลด์แก้ว

57

การเตรียมผู้ป่วย

1. ให้ถ่ายปัสสาวะก่อนตรวจและถอดกางเกงชั้นใน

2. ผู้รับบริการควรงดการสวนล้างช่องคลอด และงดเพศสัมพันธุ์อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนตรวจ

3. อธิบายให้ทราบถึงขั้นตอนการตรวจภายใน ประโยชน์และความรู้สึกขณะตรวจ

4. จัดให้นอนบนเตียงในท่าขบนิ่ว (Lithotomy position)

วิธีปฏิบัติ

1. ถอดนาฬิกา แหวน และสร้อยข้อมือ แล้วสอดถุงมือสะอาดอย่างถูกต้อง

2. ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก

ดูลักษณะทั่วไปของ Mons pubis, Labia majora, Labia minora, perineum และรอบทวารหนักว่ามีแผลบวมแดงหรือมีริดสีดวงทวารหรือไม่

• ตรวจบริเวณขาหนีบว่ามีแผลหรือมีต่อมน้ำเหลืองโตหรือไม่

• ให้ผู้รับการตรวจเบ่งเพื่อดูว่ามีภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อนหรือไม่

• ใช้มือซ้าย (สำหรับผู้ถนัดขวา) แหวก Labia minora โดยคว่ำมือให้ฝ่ามือหันเข้าหาช่องคลอด แล้วใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้แยก Labia minoraออก จากกันโดยให้ค่อนมาทางด้านหลังเพื่อไม่ให้ระคายเคือง clitoris

• ตรวจดู urethral orifice ว่าผิดปกติหรือไม่ ใช้นิ้วชี้หรือนิ้วกลางรีดบริเวณใต้ท่อปัสสาวะผ่านทางผนัง ช่องคลอดด้านหน้าเพื่อดูว่ามีหนองไหลออกมาหรือไม่

คลำหา Bartholin’s gland ทั้งสองข้างตรง Labia minora ตำแหน่ง 4 และ 8 นาฬิกา โดยใช้นิ้วชี้อยู่ด้านในปากช่องคลอดและนิ้วหัวแม่มืออยู่ด้านนอก

Speculum examination

• เลือกขนาด vaginal speculum ให้เหมาะสมกับผู้รับบริการ

• จัดให้ปาก vaginal speculum แนบชิดกัน แล้วใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางคีบตรงโคนของ speculum ไว้

• บอกผู้รับการตรวจว่าจะสอดเครื่องมือทางช่องคลอด ไม่ต้องเกร็งมากจะได้ไม่เจ็บ

• ใช้มือซ้ายแหวก Labia minora โดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้แยก Labia minora ออกจากกันแล้วสอด speculum เข้าช่องคลอดในแนวเฉียงและกดไปทางด้านหลัง เมื่อสอด speculum เข้าไปแล้วครึ่งหนึ่งให้ หมุน speculum ให้มาอยู่ในแนวขวางแล้วค่อยๆ ดันเข้าไปตามทิศทางของช่องคลอดจนเครื่องมือผ่านเข้าไปได้เต็มที่

• ใช้นิ้วหัวแม่มือขวากดก้าน speculum ด้านหน้าให้ ปลายถ่างออกจนกระทั่งเห็นปากมดลูกชัดเจน แล้วใช้มือซ้ายหมุนหมุดเครื่องมือให้ปลาย speculum ถ่างไว้ตามต้องการ

• ดูผนังช่องคลอด ความหนาบาง ดูรอยย่น สี แผล หรือก้อนเนื้อที่ผิดปกติ

• ดูสิ่งขับในช่องคลอดว่าผิดปกติหรือไม่ ถ้าผิดปกติให้ นำมาตรวจด้วยวิธี wet smear หรือ gram stain

• ดูปากมดลูก ขนาด สี ว่ามีแผลหรือก้อนเนื้อผิดปกติหรือไม่ ถ้ามีก้อนเนื้อผิดปกติอาจพิจารณาตัดชิ้นเนื้อ ส่งตรวจทางพยาธิต่อไป

การตรวจ Papanicolaou smear

• ให้เขียนชื่อ นามสกุล ของผู้รับการตรวจลงบนแผ่น สไลด์

• ใช้ Ayre’s spatula ด้านปลายมน สอดเข้าไปในรู ปากมดลูก (cervical canal) แล้วครูดเบาๆรอบปากมดลูกให้ครบ 360 องศา บริเวณ Transformation zone แล้วนำไปป้ายบนสไลด์ทันที โดยป้ายไปทางเดียวกันหนึ่งครั้ง หลังจากนั้นให้ใช้ไม้พันสำลีหัวเล็กสอดเข้าไปในรูปากมดลูกแล้วหมุน 180 องศาแล้ว นำไปป้ายบนสไลด์คนละตำแหน่งของสไลด์ รูปที่ 9-10

• ให้ผู้ช่วยแช่สไลด์ลงในน้ำยา 95% เอทิลแอลกอฮอล์ ที่เตรียมไว้ทันที และต้องแช่อย่างน้อย 30 นาที แล้วนำขึ้นมาผึ่งให้แห้งแล้วส่งย้อมและอ่านผลที่ห้องปฏิบัติการ

• ถ้ามีเลือดออกให้ใช้ uterine packing forceps จับสำลีแห้งซับเลือดออกให้หมด

• เขียนใบส่งตรวจให้ครบถ้วน ต้องมีชื่อ นามสกุล อายุ วันที่มีระดูครั้งสุดท้าย จำนวนการคลอดบุตร ประวัติการรักษาโรคทางนรีเวช และการใช้ฮอร์โมน

การถอด vaginal speculum

• คลายหมุดเครื่องมือ ให้ปลาย speculum หุบลง

• ถอย speculum ออกในแนวขวาง โดยใช้นิ้วหัวแม่ มือขวากดด้าม speculum ด้านหน้าเพื่อให้ปลาย speculum ถ่างออกเล็กน้อย ไม่ให้หนีบผนังช่องคลอดด้านหน้าและด้านหลัง ในขณะถอด speculum ให้ดูว่ามีแผลหรือสิ่งผิดปกติที่ผนังช่องคลอดหรือไม่ แล้วหุบปลาย speculum ให้สนิทเอียงและถอยออกมาจนพ้นช่องคลอด

6. การตรวจ Bimanual palpation (สำหรับผู้ถนัดมือขวา)

• ใช้มือซ้ายแหวก labia minora บริเวณที่ใกล้ fourchette เพื่อไม่ให้บริเวณด้านหน้าของ labia minora ซึ่งคือ prepuce ของ clitoris ถูกดึงรั้ง โดยคว่ำมือให้ฝ่ามือหันหน้าเข้าหาช่องคลอดแล้วใช้นิ้วหัว แม่มือและนิ้วชี้แยก labia minora ออกจากกัน

• เคลือบนิ้วชี้และนิ้วกลางด้วยสารหล่อลื่น ให้สอดนิ้ว เข้าช่องคลอดที่ละนิ้วโดยเหยียดนิ้วกลางออกแล้วนิ้วที่เหลือกำเอาไว้ คว่ำมือขวา สอดนิ้วกลางเข้าช่องคลอด กดลงด้านหลังของช่องคลอด เมื่อสอดเข้าได้ 1-2 ข้อ นิ้วมือกดบริเวณฝีเย็บถ่างปากช่องคลอดให้กว้างขึ้น พลิกมือให้สันมือตั้งตรง เหยียดนิ้วชี้ออก แล้วสอดเข้าช่องคลอดพร้อมกับหงายมือขึ้น ดันนิ้วทั้งสองเข้าไปจนสุด เลื่อนมือซ้ายมาวางคว่ำบริเวณหัวเหน่า (กรณี ช่องคลอดแคบมากอาจตรวจด้วยนิ้วชี้เพียงนิ้วเดียว)

• ตรวจช่องคลอด โดยใช้นิ้วที่อยูในช่องคลอดคลำผนังช่องคลอด ดูความกว้าง ความยืดหยุ่น และคลำดูว่ามีก้อนผิดปกติหรือไม่

• ตรวจปากมดลูก ใช้นิ้วมือในช่องคลอด คลำปาก มดลูกเพื่อดูตำแหน่ง ขนาด ความแข็ง เคลื่อนไหวได้ หรือไม่ รวมทั้งดูว่าเคลื่อนไหวแล้วเจ็บหรือไม่ และใช้ นิ้วชี้สอดเข้ารูปากมดลูกเพื่อดูว่าปากมดลูกเปิดหรือไม่

• การตรวจมดลูก โดยใช้นิ้วในช่องคลอด ดันยกมดลูก ขึ้นใช้ฝ่ามือบริเวณนิ้วของมือซ้ายคลำบริเวณเหนือหัว เหน่าโดยค่อยๆไล่ลงมาจากระดับต่ำกว่าสะดือเพื่อ คลำขนาด รูปร่าง ตำแหน่ง ความแข็ง การเคลื่อนไหวของมดลูก และดูว่ากดเจ็บหรือไม่

• การตรวจปีกมดลูก โดยเลื่อนนิ้วที่อยู่ในช่องคลอด มาทางด้าน lateral fornix ขวาและเลื่อนมือซ้ายมาทาง iliac fossa ขวา และกดมือสองข้างเข้าหากันเพื่อดูว่ามีก้อนหรือกดเจ็บหรือไม่ และตรวจข้างซ้ายในลักษณะ เดียวกัน

• การตรวจ Cul de sac โดยเลื่อนนิ้วที่อยู่ในช่องคลอดเข้าไปใน posterior fornix คลำดูว่ามีก้อนหรือกด เจ็บหรือไม่ พร้อมทั้งคลำบริเวณ Uterosacral ligament ทั้งสองข้างด้วยว่ามีลักษณะขลุขละ หรือกดเจ็บหรือไม่

• เมื่อตรวจครบแล้วให้ดึงนิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขวา ออกจากช่องคลอดใช้สำลีแห้งเช็ดทำความสะอาดให้ผู้รับบริการก่อนลงจากเตียง ในกรณีที่คลำพบก้อนใน Cul de sac หรือคลำมดลูกไม่ชัดต้องทำการตรวจ rectovaginal examination

• อาจมีเลือดออกภายหลังตรวจได้ ส่วนมากปริมาณไม่มากและหยุดเอง ถ้ามีเลือดออกมากผิดปกติ ให้กลับมาพบแพทย์

• แจ้งผลตรวจว่าพบสิ่งผิดปกติหรือไม่

• เมือกที่ปาดมดลูกต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหาเซลล์มะเร็ง

• บอกระยะเวลานัดฟังผลการตรวจเซลล์มะเร็งปากมดลูกสำหรับโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ จัดส่งทางไปรษณีย์หรือมาฟังผลเอง เวลาประมาณ 2 สัปดาห์

1. หัตถการทางสูติศาสตร์ และนรีเวชวิทยา,ศาสตราจารย์นายแพทย์ เยื้อน ตันนิรันดร..ภาควิชาสูติศาสตร์ และนรีเวชวิทยา คณะแพทย์ศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ; 2544

Gynecology. Berek&Novak’s; 14th edition :2007

Principles and practice of gynecologic oncology. W.J.Hoskins:14th edition:2005.

Chapter 5

Lumbar puncture

ผศ.นพ.ประวีณ โล่ห์เลขา

Lumbar puncture

น้ำไขสันหลัง (cerebrospinal fluid: CSF) มีลักษณะใสไม่มีสี พบได้ภายในโพรงสมองและใต้เยื้อหุ้มสมองชั้นกลาง (subarachnoid space) ทั้งในส่วนของสมองและไขสันหลัง น้ำไขสันหลังมีหน้าที่หลักในการป้องกัน การกระทบกระเทือนของสมองและไขสันหลังจากภายนอก รวมถึง ป้องกันเชื้อโรคและควบคุมสมดุลของสารต่างๆ ที่จะผ่านเข้าสู่สมอง ทาง blood-brain barrier การเจาะตรวจน้ำไขสันหลังจะช่วยในการ วินิจฉัยหาสาเหตุของโรคในสมองและเยื้อหุ้มสมองอีกทั้งยังสามารถใช้ ในการรักษาโรคทางสมองบางชนิดอีกด้วย

70

ข้อบ่งชี้ของการตรวจน้ำไขสันหลัง

• เพื่อการตรวจวินิจฉัย เช่น ภาวะติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง ภาวะเลือดออกในเยื้อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage) การตรวจเซลล์ที่ผิดปกติในน้ำไขสันหลัง การใส่สารทึบรังสีในการ ถ่ายภาพไขสันหลัง (myelogram)

• เพื่อการรักษา เช่น การให้ยาเข้าน้ำไขสันหลังการระบายน้ำไขสันหลังเพื่อลดความดันในช่องกะโหลกศีรษะ เป็นต้น

ข้อห้ามในการตรวจน้ำไขสันหลัง

• มีความดันในกระโหลกศีรษะสูงร่วมกับมีการไหลหรือ กดทับของเนื้อสมอง

• มีก้อนในสมองร่วมกับมีความดันในกระโหลกศีรษะสูง

• มีการติดเชื้อของผิวหนังในตำแหน่งที่จะเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง

• สงสัยการติดเชื้อหรือฝีหนองหรือตรวจพบก้อนที่บริเวณไขสันหลังบริเวณที่ทำการเจาะ

• มีการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติ INR >1.4 หรือมีปริมาณของเกร็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 เซลล์ต่อลูกบากศ์มิลลิเมตร

73

อุปกรณ์

1. น้ำยาฆ่าเชื้อ แอลกอฮอล์ 70 % หรือ povidone-iodine 2. ถุงมือปลอดเชื้อ 1-2 คู่

3. คีมคีบสำหรับจับสำลีทำความสะอาด (forceps)

4. ชุดอุปกรณ์สำหรับเจาะหลังปราศจากเชื้อ

• เข็มเจาะน้ำไขสันหลังเบอร์ 18, 20 หรือ 22

• หลอดวัดความดันน้ำไขสันหลัง (manometer)

• ท่อต่อ 3 ทาง

• ผ้าเจาะกลาง

• ขวดสำหรับเก็บน้ำไขสันหลัง 3-4 ขวด พร้อมฝาปิด

• ผ้าก๊อซ และสำลีสำหรับทำความสะอาดบริเวณที่เจาะและปิดแผล

• ภาชนะสำหรับใส่น้ำยาฆ่าเชื้อเพื่อใช้ทำความสะอาด

5. ยาชา 1% lidocaine without adrenaline

การเตรียมผู้ป่วย

1. ตรวจสอบชื่อ และนามสกุลของผู้ป่วยก่อนทำการการเจาะน้ำไขสันหลัง

2. อธิบายให้ทราบถึงความจำเป็น วิธีทำ และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจและให้ความร่วมมือ

3. จัดท่าผู้ป่วย โดยให้ผู้ป่วยนอนตะแคงหันหลังชิดขอบเตียงทางด้านขวาในกรณีที่ผู้เจาะถนัดขวานอนงอลำ ตัวจนเข่าชิดหน้าอก ก้มศีรษะและลำคอลงเพื่อให้ช่องระหว่างกระดูกสันหลังกว้างขึ้น จัดให้หลังผู้ป่วยตั้งฉากและขนานกับขอบเตียง

4. ปรับความสูงของเตียงให้พอเหมาะสำหรับผู้เจาะ และเตรียมที่นั่งสำหรับผู้เจาะให้เหมาะสม

5. ควรเตรียมผู้ช่วยในการเจาะน้ำไขสันหลังอย่างน้อย 1 คน

วิธีปฏิบัติ

1. เลือกตำแหน่งที่จะเจาะโดยลากเส้นสมมุติจาก ตำแหน่งของ posterior superior iliac crest ลงมายังบริเวณช่องระหว่างกระดูกสันหลัง ซึ่งจะตรง กับช่องกระดูกสันหลังที่ L3- L4 เลือกเจาะน้ำไขสันหลังที่ระดับต่ำกว่า L2 ได้แก่ L2-3, L3- L4 หรือ L4-L5 เมื่อได้ตำแหน่งแล้วให้ทำเครื่องหมายไว้

2. เปิดชุดอุปกรณ์สำหรับเจาะหลังด้วยวิธีปลอดเชื้อ

3. ล้างมือให้สะอาดสวมถุงมือปลอดเชื้อ

4. ให้ผู้ช่วยเทน้ำยาฆ่าเชื้อลงในภาชนะสำหรับใส่ น้ำยาฆ่าเชื้อ

5. ทำความสะอาดผิวหนังโดยใช้คีมคีบผ้าก๊อซชุบ น้ำยาฆ่าเชื้อในชุดอุปกรณ์เช็ดผิวหนังโดยเริ่มจากตรงกลางแล้วจึงวนออกไปรอบๆเป็นบริเวณกว้าง

6. ปูผ้าเจาะกลาง โดยให้ศูนย์กลางของผ้าอยู่ตรงบริเวณที่ต้องการเจาะ ให้ผู้ช่วยใช้พลาสเตอร์ติดขอบ ของผ้าเจาะกลางเพื่อยึดผ้าเจาะกลางไว้ไม่ให้เคลื่อน ในระหว่างทำการเจาะ

7. เตรียมยาชาโดยให้ผู้ช่วยเปิดหลอดฉีดยาและเข็ม ฉีดยาด้วยวิธีปลอดเชื้อ จากนั้นผู้เจาะทำการดูดยาชา 1% lidocaine โดยใช้เข็มเบอร์ 18 จากนั้นผู้เจาะเปลี่ยนหัวเข็มเป็นเบอร์ 22-25 และทำการฉีดยาชา เข้าที่ใต้ผิวหนังบริเวณที่ต้องการเจาะ และ interspinous ligament ก่อนทำการฉีดยาผู้เจาะ ควรดึงยาชาออกเล็กน้อยเพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้ฉีดยาชาเข้าหลอดเลือด

8. เมื่อทดสอบว่าผู้ป่วยเริ่มรู้สึกชาแล้ว ให้จับเข็มสำหรับเจาะน้ำไขสันหลังบริเวณโคนเข็ม หมุนให้ ปลายหน้าตัดเข็มหงายขึ้นและขนานกับแนวของ spinous process จากนั้นแทงเข็มเข้าที่บริเวณขอบ บนของกระดูกสันหลังชิ้นล่างในช่องที่กำหนดไว้ผ่านผิวหนัง เนื้อเยื้อใต้ผิวหนัง supraspinous ligament, interspinous ligament เมื่อแทงเข็มผ่าน ligamentum flavum หรือประมาณ 4-5 เซนติเมตร จะรู้สึกว่ามีความหนืดต้านอยู่ ให้แทงต่อไปอีกเล็กน้อยเข็มจะทะลุผ่าน dura mater และเข้าสู่ subarachnoid space จากนั้นค่อยๆดึงแกนกลางของเข็มออกเล็กน้อยและสังเกตว่ามีน้ำไขสันหลังไหลตามออกมาหรือไม่ ถ้ายังไม่มีให้ใส่แกนกลางกลับเข้าไปใหม่และเลื่อนเข็มเข้าไปอีกเล็กน้อย แล้วจึงดึงแกนกลางของเข็มออกอีกครั้ง สังเกตน้ำไขสันหลังที่ไหลตามออกมา

9. เมื่อปลายเข็มอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมแล้ว ให้ผู้เจาะดึงแกนกลางของเข็มออก ต่อท่อต่อ 3 ทางเข้ากับโคนเข็มและวัดความดันเปิดโดยต่อ manometer เข้ากับท่อ 3 ทางด้านบน ปรับ manometer ให้ตั่งฉากกับเตียงจนระดับน้ำ ไขสันหลังขึ้นได้สูงสุด และขยับขึ้นลงตามการหายใจของผู้ป่วย วัดความสูงของน้ำไขสันหลังที่ได้เป็น ความดันเปิดระหว่างการวัดควรให้ผู้ป่วยค่อยๆ เหยียดขาออกทั้งสองข้างเพื่อให้ได้ค่าความดันที่ถูก ต้องมากที่สุด

10.หลังจากวัดความดันเปิดแล้ว ทำการเก็บน้ำ ไขสันหลังโดยการหมุนเปลี่ยนทางออกของท่อต่อ 3 ทาง การเก็บน้ำไขสันหลังควรรอให้น้ำไขสันหลัง ค่อยๆไหลลงขวดที่เตรียมไว้เอง ห้ามใช้หลอดดูดน้ำไขสันหลังออกเป็นอันขาด เนื่องจากอาจทำให้เกิด เลือดออกภายในช่องไขสันหลังและอาจส่งผลให้เกิด การดึงรั้งของเนื้อสมองได้

11. เมื่อได้น้ำไขสันหลังตามต้องการ ทำการวัดความดันปิด จากนั้นถอด manometer และท่อต่อ 3 ทางออก ใส่แกนเข็มเจาะน้ำไขสั้นหลังเข้าที่เดิมแล้ว ดึงเข็มออก

12. กดแผลและเช็ดผิวหนังด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อซ้ำ ปิดแผล ด้วยผ้าก๊อซบริเวณที่เจาะ

13. แนะนำให้ผู้ป่วยนอนหงายราบกับเตียงนาน 6-8 ชั่วโมง หลังทำหัตถการ

14. เก็บอุปกรณ์ ทิ้งของมีคมและวัสดุปนเปื้อนในภาชนะ ที่เหมาะสม

15.ล้างมือ

1. ปวดบริเวณผิวหนัง หรือมีเลือดออกใต้ผิวหนังบริเวณ ที่ทำการเจาะน้ำไขสันหลัง แก้ไขโดยการ ให้ผู้ป่วยนอนราบ ปิดแผลบริเวณที่เจาะน้ำไขสันหลังให้แน่น และให้ยาแก้ปวด

2. ปวดศีรษะตามหลังการเจาะน้ำไขสันหลัง พบได้ประมาณร้อยละ 10-30 เนื่องจากมีการระบายน้ำไขสันหลังออกมากเกินไปหรือมีรอยรั่วของ dura จนเกิดการดึงรั้งของ สมองลงมา ผู้ป่วยมักปวดศีรษะบริเวณด้านหน้า หรือท้ายทอย บางรายอาจมีอาการคลื้นไส้ อาเจียน มีเสียงดังในหูร่วมด้วยได้ อาการดังกล่าวมักเกิดตามหลังการเจาะ น้ำไขสันหลังภายใน 6-72 ชั่วโมง การป้องกันภาวะปวด ศีรษะตามหลังการเจาะน้ำไขสันหลังสามารถทำได้โดย การใช้เข็มเจาะน้ำไขสันหลังขนาดเล็ก เบอร์ 22-24 และ ไม่ระบายน้ำไขสันหลังออกมากกว่า 15 มิลลิลิตร หากไม่มีความจำเป็น การแก้ไขภาวะปวดศีรษะตามหลังการ เจาะน้ำไขสันหลังสามารถทำได้โดยการให้ผู้ป่วยนอนราบ ร่วมกับยาแก้ปวด และอาจพิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

3. อาการชาหรือเสียวบริเวณขาระหว่างทำการเจาะน้ำไขสันหลัง เนื่องจากปลายเข็มเจาะน้ำไขสันหลังถูกเส้นประสาท หรือcauda equine แก้ไขโดยการขยับเข็ม ออกเล็กน้อย อาการมักดีขึ้นเมื่อปลายเข็มออกจากเส้นประสาท

4. ภาวะติดเชื้อในน้ำไขสันหลังตามหลังการเจาะน้ำไขสันหลัง ควรป้องกันด้วยการใช้วิธีปลอดเชื้อในการ เจาะน้ำไขสันหลัง และให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดหากมี การติดเชื้อตามมา

5. เกิดก้อนเลือดขนาดใหญ่บริเวณที่เจาะน้ำไขสันหลัง พบได้ น้อยและอาการมักดีขึ้นเมื่อให้ผู้ป่วยนอนราบและกดปิด แผลให้สนิด ควรหลีกเลี่ยงการเจาะน้ำไขสันหลังในผู้ป่วย ที่มีเกร็ดเลือดต่ำหรือมีความผิดปกติของการแข็งตัวของ เลือดเนื่องจากมีโอกาสในการเกิดก้อนเลือดขนาดใหญ่ ภายในไขสันหลัง หากผู้ป่วยมีความผิดปกติทางระบบประสาท เช่น ขาอ่อนแรง ชา ปวดหลังร้าวลงขา ควรส่งผู้ ป่วยไปตรวจภาพถ่ายรังสีและประเมินความรุนแรงของโรคต่อไป

1. ควรส่งน้ำไขสันหลังที่เก็บได้ทันทีหลังการเจาะน้ำไขสันหลัง โดยทั่วไปไม่ควรเกิน 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะในการตรวจนับเซลล์

2. หากต้องเก็บน้ำไขสันหลังเพื่อส่งตรวจในภายหลัง ควรเก็บน้ำไขสันหลังที่อุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส

3. การเก็บน้ำไขสันหลังควรเก็บใส่ขวดปราศจากเชื้อขวดละ 2-3 มิลลิลิตร ปิดฝาให้สนิดและติดฉลากชื่อผู้ป่วยให้ชัดเจน

• ขวดที่ 1 ส่งเพาะเชื้อแบคทีเรียและเชื้อรา

• ขวดที่ 2 ส่งตรวจทางเคมีคลินิก ได้แก่ โปรตีน น้ำตาล โดยต้องตรวจระดับน้ำตาลในเลือดควบคู่ไปด้วย

• ขวดที่ 3 ใช้สำหรับตรวจนับเซลล์ แยกชนิดของเซลล์ ย้อมสีแกรม สีแอซิดฟาสท์ เพื่อหาเชื้อแบคทีเรีย วัณโรค และย้อมสีอินเดียเพื่อตรวจหาแคปซูลของเชื้อรา

• ขวดที่ 4 สำหรับการตรวจทางภูมิคุ้มกันวิทยาและน้ำเหลืองวิทยาและไวรัสวิทยา ซึ่งถ้าเก็บน้ำไขสันหลังได้เพียง ขวด การตรวจนี้ให้ใช้ขวดที่ 1 ได้

1. กัมมันต์พันธุมจินดา.Lumbar Punctureใน วิทยา ศรีดามา.หัตถการทางการแพทย์ทางด้านอายุรศาสตร์.พิมพ์ครั้งที่ 2.กรุงเทพมหานคร ยูนิตี้ พับลิเคชั่น, 2547: 34-41

2. Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Lumbar puncture. N Engl J Med 2006; 355:e12.

Chapter 6

Blood and blood component transfusion

รศ.พญ.นงลักษณ์ คณิตทรัพย์

Blood and blood component transfusion

ส่วนประกอบของเลือดที่นำมาใช้ในการรักษา ได้แก่ ส่วนที่เป็นเซลล์ คือ เม็ดเลือดแดง และเกล็ดเลือด และส่วนพลาสม่า ซึ่งเก็บไว้ในรูปแบบต่างๆกัน ได้แก่ พลาสมาสดแช่แข็ง (fresh frozen plasma หรือ FFP) เป็นต้นการให้ส่วนประกอบของเลือดนั้นจะ ให้เมื่อจำเป็นเท่านั้น แพทย์จะเป็นผู้พิจารณา และมีแผนการรักษาในการให้ เลือดทั้งนี้เนื่องจากเลือดเป็นเสมือนยาอย่างหนึ่ง มีปริมาณจำกัด การรับ เลือดมีโอกาสเกิดผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนซึ่งอาจรุนแรงได้

85

เมื่อมีข้อบ่งชี้และข้อห้ามหรือข้อควรระวังในการให้ ส่วนประกอบของเลือดแต่ละชนิดได้แก่

• เพื่อทดแทนเลือดที่สูญเสียไปเช่นผู้ป่วยเลือด ออกมากเสียเลือดจากการผ่าตัดอุบัติเหตุ

• เพื่อทดแทนเม็ดเลือดแดงและรักษาระดับฮี โมโกลบินเพิ่มการนำออกซิเจนไปเลี้ยงร่างกายเช่นผู้ป่วยโลหิตจางที่มีอาการรุนแรง

• เพื่อทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของเลือดเช่นผู้ ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย (Hemophilia)

• เพื่อถ่ายเทสารพิษออกจากร่างกาย (plasmapheresisหรือ plasma exchange)

อาการ | การตรวจเพิ่มเติม
ไข้(เพิ่มขึ้น>2oC หรือ39oC) มีอาการ หนาวสั่น เกร็ง ปวด เมื่อย ปวดหลัง ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน | Standard investigations* หยุดพักการให้เลือดให้ยาแก้แพ้ หากยังมีอาการตรวจเพื่อเติมโดย ส่งเลือดเพื่อตรวจ compatibility testingซ้ำ, antibody screen ตรวจ DAT, LDH และ haptoglobin Hemoculturesและส่งเลือดในถุงเพาะเชื้อ
อาการหน้าหรือตาบวม หายใจ ไม่ออก (Mucosal swelling: angiooedema) | Standard investigations* ตรวจ IgA level (EDTA sample) ถ้า <0.07g/L, และไม่พบ hypogammaglobulinaemia ส่งตรวจเพิ่มเติมโดยตรวจ IgA antibodies
เหนื่อย หายใจขัด หรืออาการ ของการแพ้รุนแรง (anaphylaxis) | Standard investigations* ตรวจ oxygen saturation หรือ blood gases ถ้าอาการรุนแรงมาก Chest X-ray ตรวจ IgA level, Serial mast cell tryptase (plain tube) (ทันที, 3 ชม.และ 24 ชม.)
Hypotension | ตรวจเพิ่มเติมเหมือนอาการไข้ หากมีอาการแพ้ตรวจ IgA level หากอาการรุนแรงตรวจ serial mast cell tryptaseดัง คำแนะนำข้างต้น

การส่งตรวจเพิ่มเติมกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงปานกลางถึงมาก

*standard investigation: CBC, BUN, Cr, LFT, urine hemoglobin

88

อุปกรณ์

1. เลือดที่ต้องการให้

2. เข็มเบอร์ 18, 20 ยาว 1 ½ นิ้ว (เบอร์เข็มและชนิดของเข็มเลือก ตามชนิดของเลือดที่ให้ การให้เม็ดเลือดแดงจำเป็นต้องให้เข็มใหญ่ เพื่อป้องกันเลือดไหลช้าเกินไปและแข็งตัว)

3. Set ให้เลือด 1 set

4. Stand สำหรับแขวนเลือด

5. สายรัด

6. สำลีชุบ Alcohol 70% สำลีชุบ Tr Iodine 2.5%

7. ชามรูปไต

8. Syringe 2 ซีซี 9. พลาสเตอร์ 10.หมอนรองแขน

11. ก๊อซขนาดเล็กที่ปราศจากเชื้อ

การส่งเลือดให้ธนาคารเลือดเตรียมเลือดและ

การเช็คเลือดก่อนนำไปให้ผู้ป่วย

1. เจาะเลือด Clotted blood จำนวน 5-10 มิลลิลิตร สำหรับส่งธนาคารเลือดเพื่อหาหมู่เลือด (Typing) และทดสอบความเข้ากันได้(Cross-Matching)

เวลาเจาะเลือดผู้ป่วย ตรวจดู ชื่อ นามสกุล ของผู้ป่วย ให้ถูกต้อง และถาม ชื่อ นามสกุล ผู้ป่วยอีกครั้งเพื่อ ให้แน่ใจก่อนจะเจาะเลือด และเจาะใส่หลอดที่เตรียม ไว้ฉลากปิดหลอดต้องระบุชื่อ นามสกุล เลขประจำ ตัวผู้ป่วย วันที่ หอผู้ป่วยให้ชัดเจน

2. ส่งเลือดพร้อมใบขอเลือด ซึ่งกรอกข้อความอย่าง ครบถ้วนไปยังธนาคารเลือด

3. เมื่อได้เลือดจากธนาคารเลือด ให้ตรวจดู ชื่อ นามสกุล เลขประจำตัวผู้ป่วย วันที่หอผู้ป่วยว่าถูก ต้องตรงกับตัวผู้ป่วยหรือไม่ และตรวจนิดของเลือด หมู่เลือด Blood Number ของ Donor กับ Recipient ให้ตรงกันทั้งในใบแจ้งที่คล้องมากับถุง เลือดใบขอเลือด และป้ายข้างถุงเลือดว่าตรงกันหรือไม่

4. ตรวจตรวจสอบวันหมดอายุ และตรวจดูเลือดในถุง ว่ามีฟองแก๊ส (Gas bubbles) หรือสีเลือดผิดไปจากเดิม ซึ่งอาจแสดงว่ามีการเกิดของแบคทีเรีย หรืออาจจะเป็นเครื่องบ่งชี้ว่ามีการแตกของเม็ดเลือดแดงถ้าพบผิดปกติให้ส่งคืนธนาคารเลือด ไม่นำไป ให้ผู้ป่วย

ขั้นตอนหัตถการการให้เลือดแก่ผู้ป่วย

1. แนะนำตัวอธิบายว่าจะให้เลือด - ถามชื่อนามสกุลผู้ ป่วย H.N./ดูป้ายข้อมือ - หมู่เลือดผู้ป่วยประวัติการ แพ้เลือด - ความจำเป็นของผู้ป่วยที่ต้องได้รับเลือด - แนะนำความเสี่ยงจากการให้เลือด

2. วัดสัญญาณชีพก่อนการให้เลือดเป็นพื้นฐาน

3. ตรวจสอบชนิดอัตราการให้เลือดเลือกใช้ชุดกรองที่ เหมาะสมสำหรับเลือดแต่ละชนิดและต่อกับถุงเลือด ได้ถูกต้องโดยชุดให้เลือดที่มีที่กรองเลือดสำหรับเม็ด เลือดแดงหรือเกล็ดเลือดเฉพาะ

Aseptic technique อย่างถูกต้อง Clamp IV อื่น ก่อนให้เลือดไล่ฟองอากาศในสายน้ำเกลือและต่อ เข้าเส้นเลือดได้อย่างถูกต้องปรับอัตราเร็วเหมาะสม บอกได้ว่า PRC 1 U ให้ใน 2 – 4 ชม. หรือ 2 – 4 ml/kg/hrลงชื่อผู้ให้เวลาที่ให้

5. ต่อชุดให้เลือดเข้ากับถุงเลือดแขวนถุงเลือดให้สูง กว่าหัวใจประมาณ 3-4 ฟุต เปิดเกลียวปรับหยดให้

เลือดผ่านที่กรองไล่ฟองอากาศออกจากชุดให้เลือด

ให้หมดปิดเกลียวปรับหยด

6. ห้ามให้เลือดผสมกับยาหรือ IV fluid อื่นยกเว้น normal saline และไม่ควรนำเลือดเพิ่งออกตู้เย็นมา ให้ทันทีอาจนำมาวางพักสักครู่ก่อนให้ผู้ป่วยแต่ไม่ เกิน 20 – 30 นาที และห้ามอุ่นเลือดยกเว้นผู้ป่วยที่ ต้องได้รับเลือดจำนวนมากในระยะเวลาอันสั้นหรือไม่ เกิน 24 ชั่วโมงโดยอุ่นเลือดในน้ำอุ่นเล็กน้อยหรือ น้ำอุณหภูมิปกติ

7. ป้องกันการแตกของเม็ดเลือดแดง โดยถ้ายังไม่ให้แก่ผู้ป่วยควรส่งคืนธนาคารเลือดภายใน 30 นาที ไม่เก็บไว้ในตู้เย็นของหอผู้ป่วย ไม่อุ่นถุงหรือขวดเลือดด้วยน้ำร้อน ให้ทิ้งไว้ในอุณหภูมิห้องหรือแช่ในน้ำธรรมดา

กรณีผู้ป่วยยังไม่มีตำแหน่งที่แทงเส้นไว้ให้

เลือดต้องเตรียมเส้นก่อน ดังนี้

วิธีการแทงเส้นเพื่อให้สารน้ำหรือเลือด

1. บอกให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สบาย

2. ล้างมือให้สะอาดนำเครื่องใช้ไปที่เตียงผู้ป่วย

3. รัดสายรัดเหนือบริเวณที่จะให้เลือดประมาณ 4 นิ้ว ให้ผู้ป่วยกำมือสลับกับแบมือช้า ๆ เพื่อให้เห็นหลอดเลือดได้ชัด

4. ใช้สำลีชุบ Tr iodine 2.5% เช็ดบริเวณที่จะให้เลือด กว้าง 2 ” -3 ” และเช็ดซ้ำด้วยสำลีชุบ alcohol 70%

5. ใช้กระบอกฉีดยา 2 ซีซี ต่อกับเข็มที่จะแทงผู้ป่วย แทงเข็มเข้าในหลอดเลือดดำ ถ้าเข้าหลอดเลือด เลือดจะไหลเข้ามาใน Syringe ปลดสายรัดออก

6. ปลดกระบอกฉีดยาออกจากหัวเข็ม รีบต่อชุดให้เลือดหรือสารน้ำกับเข็ม เปิดเกลียวปรับหยดระยะแรกของการให้เลือด ปรับหยดใน 15-30 นาทีแรกประมาณ 20 หยด / นาที ถ้าไม่มีปฏิกิริยาใดเกิดขึ้นให้ปรับ อัตราการหยดของเลือดให้เร็วขึ้นตามสภาพของผู้ป่วย หรือตามแผนการรักษาโดยทั่วไปถ้าเป็นเลือด 1 หน่วย ( ประมาณ 300 มิลลิลิตร ) ให้หมดภายใน 2-4 ชั่วโมง Plasma ให้หมดใน 2 ชั่วโมง

7. ปิดรอยแทงเข็มด้วยผ้าก๊อซปราศจากเชื้อ ติดพลาสเตอร์ ยึดหัวเข็มกับแขนของผู้ป่วยในกรณีที่แทงเข็ม บริเวณข้อพับ หรือผู้ป่วยเคลื่อนไหวตัวมากให้ใช้ไม้ รองแขนรองใต้แขน

8. นำเครื่องใช้ไปทำความสะอาดเก็บเข้าที่

Transfusion reaction - ABO mismatch - Acute hemolytic transtusion reaction (Febrile และ nonfebrile) - DHTR (delayed hemolytic transfusion reaction) ซีดลงหลังให้เลือด 2 – 3 วันเหลืองอ่อนเพลีย - Alloantibody ,ไม่มีอาการในตอนแรก - Infection : Acute : bacterial septicemia (ไข้ + อาการ SIRS) - chronic (จาก transfusion) ได้แก่ HIV , hepatitis B & C, syphilis (ไม่มีอาการ)

• Transfusion reaction - ระยะเฉียบพลัน (ไข้หนาวสั่นแพ้ผื่น) - ชนิดรุนแรง (ABO incompatibility) : hemolysis (pallor, Jaundice, hemoglobinuria), shock, chest discomfort

• ถามอาการผู้ป่วยและสังเกตอาการสัญญาณชีพและปัสสาวะหลังให้เลือดทันที 15 นาทีทุก 1 ชั่วโมงขณะให้เลือดและเมื่อเลือดหมดถุง

Lara Herbert, Rob Price. Blood component therapy. Anesthesia tutorial of the week 262. 11th June 2012. Search from world federation of society of anesthesiologist, www.totw.anaesthesiologists.org

British committee for standard in hematology (BCSH). The administration of blood and blood components and the management of transfused patients. Transfusion medicine 1999: 9: 227-238.

Robert Weinstein. 2012 clinical practice guideline on red blood cell transfusion. P.1-8. Presented by the American Society of Hematology.www.hematology.org

Chapter 7

External splinting-finger

อ.นพ.ชินกาจ บุญญสิริกูล

nnvmc«écnon aluminum splint u’fit‹t“J«›?ann nv‹éa‹n»t»nnvénacnnvunm‹vué

vasa×sfi smétt××é$'iia'ifn unavnav9(ffé$éqnén‹tfin£v×fi×fina×$una v$naia

tsa××antas3naa×ts×vnén'a×nnv tnozu

ข้อบ่งชี้

Stable/ minimal displaced distal phalanx (tuft or shaft) fracture

Non displaced unicondylar fracture of middle phalanx

Non displaced fracture base of middle phalanx

Augment external immobilization after Kirschner wire fixation of phalanx

ข้อห้าม

• มีบาดแผลบริเวณนิ้วที่จะดามที่ต้องการการถอด aluminum splint เพื่อดูแลเป็นประจำ (เนื่องจาก กระดูที่หักอาจเคลื่อน และเนื้อเยื่อที่เป็นแผลอาจถูก กดทับ)

100

อุปกรณ์

1. Foam padded- aluminum splint ขนาด 3/4 หรือ 1/2

นิ้ว

2. กรรไกรตัดเฝือก

3. เทป Micropore ขนาดหน้ากว้าง 1/2 นิ้ว

1. แนะนำตัวเอง และสอบถถามชื่อสกุลผู้ป่วยด้วยความสุภาพ

2. แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงการวินิจฉัยและแนวทางการ รักษา

3. ปฏิบัติกับผู้ป่วยด้วยความสุภาพนุ่มนวล และบอกผู้ป่วยถึงสิ่งที่กำลังปฏิบัติอยู่เป็นระยะ

4. เลือกขนาดความกว้างของ Foam padded- aluminum splint ที่เหมาะสมให้เท่ากับความกว้าง ของนิ้ว (3/4 นิ้ว หรือ 1/2 นิ้ว)

ตัด Foam padded- aluminum splint ให้ได้ความยาวที่ต้องการ

• การบาดเจ็บอยู่ที่บริเวณ distal phalanx ให้ ดามถึงบริเวณ middle phalanx โดยดามแล้วยังต้องเห็น PIP crease

• การบาดเจ็บอยู่ที่บริเวณ middle phalanx ให้ ดามถึงบริเวณ proximal phalanx โดยดามแล้วยังต้องเห็น palmar digital crease

ตัดคมของของ Foam padded-aluminum splint ให้มน เพื่อไม่ให้เกิดอันตรายจากคมโลหะ

7. ตัดเทปกาวสำหรับพันแผล (transpore หรือmicropore) ขนาดกว้าง 1/2 นิ้ว ความยาวพอดีกับที่จะนำมาพันรอบนิ้วและ Foam padded- aluminum splint เข้าด้วยกัน (ไม่ควรพันเทปกาวทั้ง ม้วนเทปการเนื่องจากจะทำให้พันแน่นเกินไป)

8. พันเทปกาวสำหรับพันแผลที่เตรียมไว้พันนิ้วและ Foam padded- aluminum splintทั้งสองเข้าด้วย กัน โดยหลีกเลี่ยงการพันทับข้อต่อ PIP และ DIP ให้ พันที่ proximal phalanx, middle phalanx และ distal phalanx

9. ตรวจการไหลเวียนของเลือดปลายนิ้วต้องไม่ซีดและ เลือดคั่ง (congestion)

• หากตรวจพบว่าพันแน่นเกินไปมีการไหลเวียนเลือดไม่ดี ให้คลายเทปกาวออกแล้วจึงพันใหม่

• หากมีกระดูกเคลื่อนมากขึ้นอาจแสดงว่ากระดูกที่หักนั้นไม่มั่นคง การดามด้วย buddy splint อาจไม่เพียงพอ ควรส่งต่อศัลยแพทย์กระดูกและข้อเพื่อพิจารณา ผ่าตัดรักษา

• ดูแลไม่ให้เปียกอับชื้น หากเปียกอับชื้นให้ใช้เครื่องเป่าผมเป่าให้แห้ง

• หากหลุดหลวมหรือแน่นเกินไปให้มาพบแพทย์เพื่อเปลี่ยน

• ใช้งานมือได้เท่าที่สามารถทำได้ภายในการดามนิ้ว

• ใส่นาน 3-4 สัปดาห์ โดยแพทย์จะนัดมาตรวจเพื่อถอดอีกครั้ง ห้ามถอดก่อนกำหนด

Stern PJ. Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, editors. Green’s operative hand surgery. 6th ed.: Churchil Livingstone Elsevier; 2010.p. 277-341.

การดามนิ้วด้วยนิ้วข้างเคียงหรือ buddy splint นั้นเป็นหัตถการเบื้องต้นในการรักษาการบาดเจ็บที่นิ้วมือ พบได้บ่อยในการปฏิบัติงานเวชศาสตร์ทั่วไป ขั้นตอนการปฏิบัติไม่ยุ่งยากแต่มีรายละเอียดที่แพทย์ผู้ทำหัตถการ ควรปฏิบัติให้ถูกต้องเพื่อประสิทธิภาพในการรักษาและหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

107

ข้อบ่งชี้

stable extraarticular middle phalanx fracture

Immobilization after reduction of simple IP joint dislocation

ข้อห้าม

1. มีบาดแผลบริเวณนิ้วที่จะดามที่ต้องการการถอด buddy splint เพื่อดูแลเป็นประจำ (เนื่องจากกระดูที่หักอาจเคลื่อน และเนื้อเยื่อที่เป็นแผลอาจถูกกดทับ)

110

อุปกรณ์

1. ผ้าก๊อซขนาด 3 x 3 นิ้ว 1 ชิ้นหรือสำลีม้วน (webril) ขนาดเทียบเท่า

2. เทปกาวสำหรับพันแผล (transpore หรือ micropore) ขนาดกว้าง 1/2 นิ้ว

1. แนะนำตัวเอง และสอบถถามชื่อสกุลผู้ป่วยด้วยความสุภาพ

2. แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงการวินิจฉัยและแนวทางการ รักษา

3. ปฏิบัติกับผู้ป่วยด้วยความสุภาพนุ่มนวล และบอกผู้ ป่วยถึงสิ่งที่กำลังปฏิบัติอยู่เป็นระยะ

4. เลือกนิ้วข้างเคียงที่มีความยาวใกล้เคียงหรือยาว มากกว่านิ้วที่ได้รับบาดเจ็บมาดามนิ้วที่ได้รับบาดเจ็บ

5. พับผ้าก๊อซหรือ webril ให้มีความกว้างเท่ากับความ หนาของนิ้ว และยาวพอดีกับปลายนิ้ว

6. นำผ้าก๊อซหรือ webril ที่พับมาขั้นกลางระหว่างนิ้วที่ ต้องการดาม

7. ตัดเทปกาวสำหรับพันแผล (transpore หรือ micropore) ขนาดกว้าง 1/2 นิ้ว ความยาวพอดีกับ ที่จะนำมาพันรอบทั้งสองนิ้วเข้าด้วยกัน ทั้งหมด 3 แถบ (ไม่ควรพันเทปกาวทั้งม้วนเทปการเนื่องจากจะ ทำให้พันแน่นเกินไป

8. พันเทปกาวสำหรับพันแผลที่เตรียมไว้พันนิ้วทั้งสองเข้าด้วยกัน โดยหลีกเลี่ยงการพันทับข้อต่อ PIP และ DIP ให้พันที่ proximal phalanx, middle phalanx และ distal phalanx

9. หลังจากพันเสร็จแล้วทดสอบการงอเหยียด ซึ่งยังต้องสามารถงอเหยียดได้

10.ตรวจการไหลเวียนของเลือดปลายนิ้วต้องไม่ซีดและ เลือดคั่ง (congestion)

• หากตรวจพบว่าพันแน่นเกินไปมีการไหลเวียนเลือดไม่

ดี ให้คลายเทปกาวออกแล้วจึงพันใหม่

• หากมีกระดูกเคลื่อนมากขึ้นอาจแสดงว่ากระดูกที่หัก นั้นไม่มั่นคง การดามด้วย buddy splint อาจไม่เพียง พอ ควรส่งต่อศัลยแพทย์กระดูกและข้อเพื่อพิจารณา ผ่าตัดรักษา

• ดูแลไม่ให้เปียกอับชื้น หากเปียกอับชื้นให้ใช้เครื่อง

เป่าผมเป่าให้แห้ง

• หากหลุดหลวมหรือแน่นเกินไปให้มาพบแพทย์เพื่อ เปลี่ยน

• ใช้งานมือได้เท่าที่สามารถทำได้ภายในการดามนิ้ว

• ใส่นาน 3-4 สัปดาห์ โดยแพทย์จะนัดมาตรวจเพื่อ ถอดอีกครั้ง ห้ามถอดก่อนกำหนด

1. Stern PJ. Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, editors. Green’s operative hand surgery. 6th ed.: Churchil Livingstone Elsevier; 2010.p. 277-341.

Chapter 8

Stump bandage

ผศ.พญ.ชื่นชม ชื่อลือชา

อ.พญ.เนตรยา นิ่มพิทักษ์พงศ์

วัตถุประสงค์ (Objective)

1. อธิบายหลักการของการพันตอแขนหรือตอขาได้

2. เลือกใช้อุปกรณ์ที่จำเป็นในการพันตอแขนหรือขาได้

3. แนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการพันตอแขนหรือตอขาและการดูแลรักษาอุปกรณ์ได้อย่างถูกต้อง

4. ปฏิบัติพร้อมอธิบายถึงขั้นตอนการพันตอแขนหรือขาในหุ่นจำลองตอขาได้ถูกต้อง

ข้อบ่งชี้และข้อห้าม

ข้อบ่งชี้

1. เวลาที่เหมาะสมในการเริ่มพันตอแขนหรือขา คือ เมื่อ แผลผ่าตัดปิดสนิทดีแล้วและตัดไหมแล้วในกรณีที่ใช้ ไหมชนิดไม่สลายเย็บผิวหนัง ()

ข้อห้าม

1. ห้ามทำในช่วงหลังการผ่าตัดทันที หรือขณะที่แผลยัง ไม่หายสนิท หรือมีแผลเปิด เพราะจะทำให้แผลแยกได้ ผิวหนังเกิดเป็นตุ่มน้ำพุพองได้ (Blister)

119

121

อุปกรณ์

1. ตอขาขาดเหนือเข่า: ผ้ายืด (Elastic Bandage) ขนาด 6 นิ้ว จำนวน

2 ม้วน (สามารถแนะนำให้ผู้ป่วยเย็บต่อกันเป็นผืนยาวผืนเดียว) Double-length 6-inch-wide elastic wrap, for AK amputation.

2. ตอขาขาดใต้เข่า: ผ้ายืด (Elastic Bandage) ขนาด 4 นิ้ว จำนวน 2

ม้วน (สามารถแนะนำให้ผู้ป่วยเย็บต่อกันเป็นผืนยาวผืนเดียว) Double-length 4-inch-wide elastic wraps for BK amputation

3. ตอแขนขาดใต้ หรือเหนือศอก: ผ้ายืด (Elastic Bandage) ขนาด 3 หรือ 4 นิ้ว จำนวน 1- 2 ม้วน โดยพิจารณาตามขนาดและความยาวของตอแขน

การแนะนำ: หลักการและการแนะนำผู้ป่วย

เกี่ยวกับการพันตอแขนหรือตอขา

1. วัตถุประสงค์ในการพันตอแขนหรือขา คือช่วยควบคุม และลดบวมของตอแขนหรือขา ช่วยให้ตอเข้ารูปเป็น รูปทรงที่เหมาะสมในการสวมใส่กายอุปกรณ์เทียม เช่น ขาขาดเหนือเข่าเป็นรูปทรงกรวย และขาขาดใต้ เข่าเป็นรูปทรงกระบอก (Elastic wraps are frequently used to control edema and assist with shaping the residual limb, BK: cylindrical shape, AK: cone shape)

2. เวลาที่เหมาะสมในการเริ่มพันตอแขนหรือขา คือ เมื่อ แผลผ่าตัดปิดสนิทดีแล้วและตัดไหมแล้ว (ในกรณีที่ ใช้ไหมชนิดไม่สลายเย็บผิวหนัง) Begin after surgical wound healed and stitch off the suture material.

3. พันให้กระชับ โดยให้เกิดแรงพันที่ส่วนปลายของตอแขนหรือขา มากกว่าส่วนต้น ผ้าควรเรียบไม่มีรอยพับ หรือย่น กดที่ผิวหนัง ควรแกะและพันใหม่ 3-4 ครั้งต่อ วัน หรือเมื่อสังเกตว่าผ้าที่พันไว้หลวมหรือหลุดลุ่ย ensure proper compression, they should be rewrapped three to four times a day with tension to create a distal to proximal pressure gradient.

4. ควรมีผ้ายืดสำหรับพันอย่างน้อย 2 ชุด เพื่อสลับใช้ในระหว่างซักทำความสะอาดอีกชุดอยู่ ซักผ้าในน้ำเย็น หรืออุณหภูมิห้องผสมสบู่อ่อน จากนั้นผึ่งให้แห้งในที่ ร่ม ลมโกรก การซักน้ำร้อน ตากแดด หรืออบร้อน จะ ทำให้ผ้าเสียความยืดหยุ่น นอกจากนี้ไม่ควรตากโดย ห้อยผ้าตามแนวยาวแบบ ทิ้งปลายผ้า 2 ข้างลงไปใน ทิศทางหาพื้นดิน เพราะ จะทำให้ผ้าเสียความยืดหยุ่น Bandage Care, Wash elastic bandages with mild soap and slightly warm water. Rinse thoroughly. Do not hang up to dry – this may spoil the elastic. Lay out on a flat surface. Keep away from heat and sunlight, which may also harm the elastic.

•

หากพันโดยรัดบริเวณส่วน proximal มากกว่า distal เกิดภาวะบวมที่ส่วน distal stump

• หากพันแน่นเกิดไปจะเกิดการกดเสียดสีจนผิวหนังพอง น้ำ, เป็นแผลได้

• หากพันไม่ถูกวิธี โดยการพันแบบ horizontal circular จะกดการไหลเวียนเลือดที่ไปเลี้ยงตอแขน หรือขาได้

• ระหว่างการฝึกทักษะกับหุ่น ควรเตรียมผ้ายืดทั้ง 2 ม้วนโดยม้วนให้แน่น พร้อมหยิบใช้ ก่อนจะเริ่มพัน ม้วนแรก

• การดึงผ้ายืดด้วยความตึงที่เหมาะสมจะช่วยให้ผ้า เรียบ ไม่พับหรือย่น การเลือกใช้ผ้ายืดผิดขนาด เช่น หน้ากว้างเกินไป จะทำให้เกิดรอยพับย่น

• ใช้มือ 2 ข้างสลับกัน โดยมือหนึ่งๆจะอยู่ด้านเดียวกัน ของตอแขนหรือขาเสมอ แขนจะไม่ไขว้กัน ในขณะที่ ด้านหนึ่งจับผ้าให้นิ่งและเรียบอยู่กับตอแขนหรือขา อีก ด้านหนึ่งจะใช้ดึงผ้ายืดเพื่อพัน เมื่อใดที่ม้วนผ้ายืด ข้ามแนวกึ่งกลางระหว่างซ้ายและขวาของตอแขนหรือ ขา ให้เปลี่ยนมือที่ใช้ดึงเสมอ

• เริ่มจากง่ายไปยาก: ตอขาขาดใต้เข่าตอแขนใต้ศอก ตอแขนเหนือศอกตอขาเหนือเข่า

1. เสก อักษรานุเคราะห์ บรรณาธิการ สมาคมเวชศาสตร์ฟื้นฟูแห่งประเทศไทย. ตำราเวชศาสตร์ฟื้นฟู พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพฯ :

โรงพิมพ์เทคนิค, 2539

2. กิ่งแก้ว ปาจรีย์ บรรณาธิการ ภาควิชาเวชศาสตร์ฟื้นฟู คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล. เวชศาสตร์ฟื้นฟูสำหรับเวชปฏิบัติ ทั่วไป. กรุงเทพฯ : คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, 2550

3. จักรกริช กล้าผจญ. เวชศาสตร์ฟื้นฟูสำหรับเวชปฏิบัติทั่วไป. เชียงใหม่: สุทินการพิมพ์, 2549

Chapter 9

Urethral catheterization

ผศ.พญ.ภัทรานุช นพกุลสถิตย์

อ.นพ.ธีรยุทธ ตั้งไพฑูรย์ อ.นพ.ดลลชา วานิชย์การ อ.พญ.วลีรัตน์ เศวตสุทธิพันธ์ อ.นพ.ภัทรวิน ภัทรนิธิมา

ข้อบ่งชี้

• ต้องการติดตามปริมาณปัสสาวะ (monitoring urinary output) ในผู้ป่วยวิกฤตอย่างต่อเนื่องและแม่นยำ

• ระบายปัสสาวะ (bladder drainage) ในผู้ป่วยที่มีปัสสาวะคั่ง (urinary retention)

• เก็บปัสสาวะตรวจแบบปราศจากเชื้อ (sterile urine specimen)

• วัดปริมาณปัสสาวะที่ค้างในกระเพาะปัสสาวะ(residual urine)

• สวนยาทางกระเพาะปัสสาวะ (local intravesical therapy)

• ล้างกระเพาะปัสสาวะ (bladder irrigation) ในผู้ป่วยที่มีเลือด หรือก้อนเลือดในปัสสาวะ

• ต้องการความสะดวกในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (terminally ill) ที่ควบคุมการถ่ายปัสสาวะไม่ได้ หรือเปลี่ยนเสื้อผ้าได้ลำบาก

ข้อห้าม

Absolute contraindication

• ผู้ป่วยที่มีได้รับการวินิจฉัยหรือสงสัยว่ามีการบาดเจ็บ ของท่อปัสสาวะ (urethral injury)เช่น ในผู้ป่วย กระดูกเชิงกรานหัก (pelvic fracture) ร่วมกับมี เลือดออกจากท่อปัสสาวะปัสสาวะเป็นเลือด เลือดคั่งที่ บริเวณขาหนีบ (perineal hematoma) หรือ ตำแหน่งต่อมลูกหมากอยู่สูงผิดปกติ (high-riding prostate gland)

Relative contraindication

• ผู้ป่วยที่มีการตีบของท่อปัสสาวะ (urethral stricture)

• ผู้ป่วยที่พึ่งได้รับการผ่าตัดท่อปัสสาวะ หรือกระเพาะปัสสาวะ

• ผู้ป่วยที่ไม่ให้ความร่วมมือ

131

อุปกรณ์

1. ถุงมือปราศจากเชื้อ (sterile gloves) 2. หลอดฉีดยา 10 มล. (10-ml syringe)

3. น้ำเกลือ 10 มล.เพื่อใช้ใส่ในบอลลูนในสายสวนปัสสาวะ

4. น้ำยาฆ่าเชื้อ (antiseptic solution) เช่น Chlorhexidine

5. สายสวนปัสสาวะ (Foley catheter) ขนาด 14 – 16 French ในผู้หญิง และขนาด 16 – 18 French ในผู้ชาย

6. เจลหล่อลื่น (sterile lubricant) หรือเจลยาชา (vicouslidocaine) ปราศจากเชื้อ

7. ถุงรองรับปัสสาวะปราศจากเชื้อ (collection bag)

8. เทป transpore หรือ micropore

9. ชุดสวนปัสสาวะปราศจากเชื้อ ประกอบด้วยขันรองปัสสาวะ ปราศจากเชื้อ 2 ใบ โดยใบที่หนึ่งเป็นใบว่าง และใบที่สองใส่ อุปกรณ์ดังต่อไปนี้ คีบสำลี (forceps), สำลี, ผ้าก๊อซ, และผ้า สี่เหลี่ยมเจาะกลาง

การเตรียมการ

1. แนะนำตัว

2. อธิบายข้อบ่งชี้ ขั้นตอน วิธีการปฏิบัติตัว และภาวะ แทรกซ้อนเบื้องต้นแก่ผู้ป่วย พร้อมทั้งขออนุญาต

3. ควรมีผู้ช่วยในการทำหัตถการ 1 คน

4. เตรียมอุปกรณ์ดังกล่าวข้างต้น

5. ปิดประตู หรือกั้นม่านให้มิดชิด

6. จัดท่าผู้ป่วยอยู่ในท่านอนหงาย

7. ผู้ทำหัตถการยืนข้างเตียงที่ตนถนัด ในกรณีที่ถนัด ขวา แนะนำให้ยืนข้างเตียงทางขวามือของผู้ป่วย

8. คลุมผ้าห่มที่ส่วนบนของลำตัวผู้ป่วย ถอดกางเกงผู้ป่วยออก และปิดตาผู้ป่วย

9. สำหรับผู้ป่วยหญิงให้แยกขาออกจากกันในท่า lithotomy หรือ frog-leg 10.นำชุดสวนปัสสาวะวางบริเวณหว่างขาของผู้ป่วยเปิดผ้าห่อออกโดยเทคนิคปราศจากเชื้อ

ขั้นตอนการปฏิบัติ

1. ล้างมือให้สะอาด

2. เทน้ำยาฆ่าเชื้อลงบนสำลีให้สำลีชุ่ม

3. บีบเจลหล่อลื่นลงบนผ้าก๊อซ

4. ฉีกซองสายสวนปัสสาวะ และวางไว้ในชุดสวนปัสสาวะบริเวณปราศจากเชื้อ

5. สวมถุงมือ sterile

6. ขั้นตอนหลังจากนี้ให้ปฏิบัติด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ

7. ฉีกสายสวนปัสสาวะออกจากซองปราศจากเชื้อ

8. ใช้หลอดฉีดยา 10 มล. ดูดน้ำ (sterile water) 10 มล.

9. ใส่น้ำ 10 มล.ในหางของสายลูกโป่ง (balloon) ของสายสวนปัสสาวะเพื่อตรวจสอบว่าลูกโป่งไม่รั่ว และเอาน้ำออก

10.ป้ายเจลหล่อลื่นบนสายสวนปัสสาวะ

11.ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณขาหนีบของผู้ป่วยให้ทั่ว

12.ปูผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลางปราศจากเชื้อคลุมบริเวณ อวัยวะเพศให้ช่องเจาะกลางเปิดบริเวณอวัยวะเพศ

13.หยิบขันเปล่ารองปัสสาวะปราศจากเชื้อวางไว้ใกล้กับผู้ป่วย และใบที่ใส่ของวางถัดออกมา

14.ทำความสะอาดอวัยวะเพศ

• ในผู้ป่วยชาย

I. ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับอวัยวะเพศชายให้ตั้ง ขึ้น ทำมุม 90 องศากับลำตัวของผู้ป่วย เพื่อให้ท่อปัสสาวะเป็นแนวตรง เพื่อให้ สามารถสวนปัสสาวะได้ง่าย

II. กรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้ขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ (circumcision) ให้ร่นหนังหุ้มปลาย อวัยวะเพศ (foreskin) ขึ้นจนเปิดบริเวณ ปลายอวัยวะเพศ (glan of penis) ให้เห็น ชัดเจนและให้ค้างอยู่ในท่านี้จนกว่าจะใส่สายสวนปัสสาวะเสร็จ

III.ใช้มือข้างที่ถนัดจับปากคีบ IV.คีบสำลีที่ชุ่มด้วยยาฆ่าเชื้อทีละก้อน V.ใช้สำลีเช็ดทำความสะอาด โดยเริ่มจากบริเวณรูเปิดของท่อปัสสาวะ (urethra) วนทางเดียวออกมาด้านนอกจนถึงฐานของปลายอวัยวะเพศไม่เช็ดวนกลับไป-มา VI.นำสำลีที่ใช้แล้วทิ้งลงในภาชนะรองรับ VII.ทำความสะอาดซ้ำ 2–3 ครั้ง โดยใช้สำลีก้อนใหม่

• ในผู้ป่วยหญิง

I. ใช้นิ้วมือข้างที่ไม่ถนัดแหวกแคมใน (labia minora) ให้กว้างและยกขึ้น จนเห็นรูเปิด ของท่อปัสสาวะชัดเจน มือข้างที่ใช้นี้ให้ ถือว่าไม่ปราศจากเชื้ออีกต่อไปและให้ค้าง อยู่ในท่านี้จนกว่าจะใส่สายสวนปัสสาวะ เสร็จ

II. ใช้มือข้างที่ถนัดจับปากคีบ III.คีบสำลีที่ชุ่มด้วยยาฆ่าเชื้อทีละก้อน IV.ใช้สำลีเช็ดทำความสะอาด โดยเริ่มจากบริเวณรูเปิดของท่อปัสสาวะ (urethra) ไปทางด้านหลังของผู้ป่วยไม่เช็ดวนกลับไป-มา V.นำสำลีที่ใช้แล้วทิ้งลงในภาชนะรองรับ VI. ทำความสะอาดซ้ำ 2 – 3 ครั้ง โดยใช้สำลีก้อนใหม่

15.วางปากคีบที่ใช้แล้วลงในขันรองรับปัสสาวะ

16.ใช้มือข้างที่ถนัดหยิบสายสวนปัสสาวะ นำปลายสาย สวนปัสสาวะป้ายเจลหล่อลื่น และนำปลายสายสวน ปัสสาวะอีกด้านวางไว้ในชามรูปไต

17.แจ้งผู้ป่วยให้ทราบว่ากำลังจะใส่สายสวนปัสสาวะ

18.ค่อยๆสอดสายสวนปัสสาวะเข้าไปในรูเปิดของท่อ ปัสสาวะ ในผู้ป่วยหญิงให้สอดลึกอย่างน้อย 2 -3 นิ้ว ในผู้ชายให้สอดลึกอย่าน้อย 6 – 8 นิ้ว หรือจน เกือบสุดสายสวนปัสสาวะ ให้สังเกตที่ปลายสายสวน อีกด้าน

ถ้ามีน้ำปัสสาวะไหลออกมาแสดงว่าปลายสายอยู่ใน กระเพาะปัสสาวะแล้ว ให้ใส่สายสวนลึกเข้าไปอีก 1 นิ้ว เพื่อให้แน่ใจว่าลูกโป่งอยู่ภายในกระเพาะ ปัสสาวะ

ถ้าไม่มีปัสสาวะไหลออกมาแสดงว่าใส่ไม่เข้าใน กระเพาะปัสสาวะในผู้ป่วยหญิงให้ตรวจดูว่ามีสาย สวนปัสสาวะอยู่ในช่องคลอดหรือไม่ถ้าใช่ให้ถอดสายสวนปัสสาวะออก และทำการสวนปัสสาวะใหม่ โดยใช้สายสวนปัสสาวะเส้นใหม่

18.ใช้มือข้างที่ไม่ถนัด เลื่อนมาจับสายสวนปัสสาวะให้ อยู่กับที่

ถ้าต้องการเก็บปัสสาวะให้นำขวดรองรับปัสสาวะ มารองปัสสาวะจากสายสวนอีกด้าน

19.ค่อยๆใส่น้ำ (sterile water) เข้าทางหางของสายลูกโป่ง (balloon) ของสายสวนปัสสาวะ ตามปริมาตรที่ระบุไว้ตรงปลายสายสวนปัสสาวะ ถ้าผู้ป่วยมีอาการเจ็บปวดขณะหรือภายหลังใส่น้ำ เข้าทางหางของสายลูกโป่ง อาจเป็นจากลูกโป่ง ขยายอยู่ภายในท่อปัสสาวะ ให้รีบเอาน้ำออก และสอดสายสวนปัสสาวะเข้าไปอีกจนแน่ใจว่า ลูกโป่งอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ แล้วค่อยๆใส่น้ำเข้าไปใหม่

20.คลายมือข้างที่ไม่ถนัดออกจากสายสวนปัสสาวะ และใช้มือข้างที่ถนัดดึงสายสวนปัสสาวะเบาๆ เพื่อตรวจสอบว่าลูกโป่งอยู่ภายในกระเพาะ ปัสสาวะ และสายสวนปัสสาวะไม่หลุดออกจาก กระเพาะปัสสาวะ

21.ใช้มือข้างที่ถนัดจับปลายสายสวนปัสสาวะ และ ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับปลายสายถุงรองรับ ปัสสาวะ เพื่อต่อสายสวนปัสสาวะเข้ากับถุงรองรับ ปัสสาวะ

22.ลอดปลายสายสวนปัสสาวะและถุงรองรับปัสสาวะออก จากช่องของผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง

23.ตรึงสายสวนปัสสาวะด้วยเทป transpore หรือmicroporeไว้กับหน้าขาของผู้ป่วย 24.เปิดผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง และแต่งกายผู้ป่วยให้เรียบร้อย

25.แขวนถุงรองรับปัสสาวะไว้กับข้างเตียง รถ หรือถุงข้าง ตัวของผู้ป่วย แล้วแต่ความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย

คณะผู้จัดทำวิดีโอ

ผศ.พญ.ภัทรานุช นพกุลสถิตย์ อ.นพ.ธีรยุทธ ตั้งไพฑูรย์ อ.นพ.ดลลชา วานิชย์การ อ.พญ.วลีรัตน์ เศวตสุทธิพันธ์

หน่วยศัลยศาสตร์ระบบทางเดินปัสสาวะ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์

138

6. เทปัสสาวะจากถุงรองรับปัสสาวะเมื่อเต็ม

1. การบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ (urethral trauma) ซึ่ง อาจทำให้เกิดท่อปัสสาวะตีบตามมาได้ การติดเชื้อ พบได้ 3–10 %

1. หลีกเลี่ยงการใส่สายสวนปัสสาวะโดยไม่มีข้อบ่งชี้

2. หลีกเลี่ยงการดึงสายสวนปัสสาวะในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว และการเคลื่อนไหวที่รั้งสายสวนปัสสาวะ เพราะอาจ ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะหรือท่อปัสสาวะได้

3. ระวังไม่ให้สายสวนปัสสาวะงอพับ เพราะอาจทำให้ ระบายปัสสาวะได้ไม่ดี

4. ระวังไม่ให้ระดับถุงรองรับปัสสาวะสูงกว่าระดับของ กระเพาะปัสสาวะ เพราะอาจทำให้เกิดการปนเปื้อนได้

5. วัดปริมาณปัสสาวะภายในถุงรองรับปัสสาวะ โดย ความถี่ในการวัดขึ้นกับความรุนแรงของโรคที่ผู้ป่วยเป็น

7. สังเกตสีปัสสาวะ และอาการอื่นๆที่บ่งชี้ถึงการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

8. สังเกตอาการของผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดปัสสาวะ แต่ไม่มีปัสสาวะออกมา หรือมีปัสสาวะรั่วซึมออก บริเวณรูเปิดของท่อปัสสาวะ แสดงว่าอาจมีการอุดตัน ของสายสวนปัสสาวะ ให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ทันที

9. เปลี่ยนถุงรองรับปัสสาวะทุก 4 สัปดาห์ และเปลี่ยน สายสวนปัสสาวะทุก 2–8 สัปดาห์ หรือเมื่อมีข้อบ่งชี้ อื่นๆ เช่น มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ, สายสวน ปัสสาวะอุดตัน หรือเมื่อมีการรั่วซึมของปัสสาวะออก จากสายสวนหรือถุงรองรับ ซึ่งจะทำให้มีความเสี่ยงต่อ การติดเชื้อ

10.ควรเอาสายสวนปัสสาวะออกทันทีที่หมดข้อ

Ortega R, et al. Female Urethral Catheterization. N Engl J Med 2008;358:e15.

Todd WT, and Setnik GS.Male Urethral Catheterization. N Engl J med 2006;354:e22.

Gould CV, et al. Guideline for Prevention of Urinary Tract Infections 2009. Center of disease control and prevention (CDC)

Chapter 10

Excisional skin biopsy

อ.พญ.พัดชา พงษ์เจริญ

ข้อบ่งชี้

ข้อบ่งชี้ในการทำ Excisional / Incisional skin biopsy เหมือนกับการทำ punch skin biopsy คือเพื่อช่วยในการ วินิจฉัยรอยโรคผิวหนังหรือยืนยันการวินิจฉัยก่อนการเริ่ม รักษาโรคผิวหนังต่างๆ แต่การทำ Excisional / Incisional skin biopsy ทำได้ยากกว่าและใช้เวลาในการทำมากกว่า การทำ punch skin biopsy ดังนั้นจึงมักเลือกทำในกรณีดัง ต่อไปนี้

• รอยโรคมีขนาดใหญ่เกินกว่าที่ punch จะตัดครอบ ตัดรอยโรคได้ทั้งหมด

• รอยโรคที่คาดว่าความผิดปกติอยู่ลึกในชั้นไขมันใต้ ผิวหนัง (Subcutaneous fat) เช่น panniculitis, Polyarteritis nodosa

• ต้องการตัดรอยโรคชิ้นใหญ่เพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการหลายอย่าง เช่น ส่งตรวจทางพยาธิวิทยา, immunofluorescense, ส่งเพาะเชื้อ เป็นต้น เรา สามารถตัดรอยโรคออกมาทั้งชิ้นใหญ่แล้วตัดแบ่ง เพื่อส่งตรวจต่างๆได้

ข้อห้าม

• ข้อควรระวัง และการเตรียมตัวก่อนทำเหมือนการทำ punch skin biopsy

• ส่วนอุปกรณ์ที่ใช้เหมือนการทำ punch skin biopsy ยกเว้น เปลี่ยนจากการใช้ punch เป็นใช้ใบมีด

144

อุปกรณ์

Fine forceps

Needle holder 3. มีดผ่าตัด

4. กรรไกรตัดไหม

5. ถุงมือปราศจากเชื้อ

6. พลาสเตอร์ฟิล์มปิดแผลชนิดกันน้ำ

7. ผ้าช่องปลอดเชื้อ

8. ไหมเย็บแผล (Nylon No. 4)

9. needle no. 18G สำหรับดูดยาชา, 30G สำหรับฉีดยา

.และ syringe

.ยาชา 0.1% หรือ 2% lidocaine with epinephrine 12.ขวดปลอดเชื้อใส่สารฟอร์มาลีน

หลักการเลือกรอยโรคผิวหนังเพื่อให้ได้ประโยชน์ในการวินิจฉัยสูงสุด

• โดยทั่วไปให้เลือกตัดรอยโรคที่พัฒนาเต็มที่แล้ว (well-develop lesion) เพื่อให้ได้ลักษณะทาง พยาธิวิทยาที่เจาะจงสำหรับโรคมากที่สุด เช่น vasculitis, Lupus erythematosus เป็นต้น

• ในรอยโรคที่เป็นตุ่มน้ำหรือตุ่มหนอง ให้เลือกรอย โรคที่ใหม่ที่สุด และควรตัดออกหมดทั้งรอยโรค

• หลีกเลี่ยงรอยโรคที่ถูกดัดแปลงจากการแกะเกา หรือการรักษา

• รอยโรคที่สงสัยความผิดปกติของเม็ดสีควรตัดทั้ง ผิวหนังที่รอยโรคและผิวหนังปกติรอบๆรอยโรคด้วย เพื่อใช้ในการเปรียบเทียบกับเม็ดสีที่บริเวณรอยโรค

การส่งตรวจ direct immunofluorescence (DIF)

‣ ให้ตัดผิวหนังบริเวณรอบรอยโรค (perilesional skin) ใน Autoimmune bullous dermatosis เช่น bullous pemphigoid, Pemphigus vulgaris

‣ ให้ตัดตัวรอยโรคเอง (lesional skin) ในรอย โรคที่สงสัย cutaneous vasculitis, Lupus erythematosus

ขั้นตอนการทำ Excisional / Incisional

skin biopsy

1. เตรียมผิวหนังบริเวณที่จะทำการผ่าตัด โดยทายาฆ่า เชื้อ เช่น chlorhexidine แล้วปูผ้าช่องปลอดเชื้อ

2. ฉีดยาชารอบรอยโรค นิยมใช้ 1% หรือ 2% lidocaine with epinephrine เพื่อลดเลือดออก, เพิ่มระยะเวลาในการชา, และลดการเกิด lidocaine toxicity แต่อย่างไรก็ตามไม่ควรใช้ lidocaine ที่ ผสม epinephrine ในบริเวณส่วนปลายที่เสี่ยงต่อ การขาดเลือดง่ายเช่น ปลายจมูก และในกรณีที่ต้อง ใช้ยาชาปริมาณมาก โดยเฉพาะในผู้สูงอายุหรือผู้ ป่วยโรคหัวใจ

3. วาดเส้นกำหนดรูปร่างและตำแหน่งที่จะลงมีด เป็นรูปวงรีคล้ายดวงตา (ellipse) โดยให้แกนยาวขนาน กับ skin tension line และความยาวของด้านยาว ต้องมากกว่าด้านกว้างประมาณ 3 เท่า ทำมุมไม่เกิน 30 องศา เพื่อเวลาเย็บปิดแผลจะได้สวยและไม่เกิด เนื้อส่วนเกินตรงมุมแผล (dog-ear defect)

4. การลงมีด โดยดึงผิวหนังให้ตึง ใช้ใบมีดเบอร์ 15 หรือ 11 กรีดผิวหนัง โดยวางแนวใบมีดให้ตั้งฉาก กับผิวหนัง เพื่อให้ได้ความลึกของผิวหนังทุกชั้นเท่า กันตลอดทั้งชิ้นเนื้อ ตัดลงไปให้ลึกถึงชั้นไขมันใต้ ผิวหนัง โดยรอบตลอดรอยเส้นที่กำหนดไว้ หลังจาก นั้นใช้ที่คีบจับชิ้นเนื้อแบบมีเคี้ยวเล็ก (fine forcep) ค่อยๆดึงชิ้นเนื้อที่ปลายด้านหนึ่งขึ้นให้ตึง แล้วใช้ใบ มีดค่อยๆเลาะด้านใต้ของชิ้นเนื้อระดับไขมันใต้ ผิวหนังตลอดชิ้นเพื่อให้หลุดออกมา

5. เตรียมเย็บปิดแผล ถ้าแผลค่อนข้างกว้างและตึงควร เลาะรอบๆขอบแผล (undermined edge) ก่อน โดยใช้ใบมีดกรีดรอบขอบแผลระหว่างชั้นหนังแท้(dermis) และชั้นไขมันใต้ผิวหนัง(subcutaneous fat) เพื่อลดความตึงของแผลและ ทำให้ดึงขอบแผลเข้ามาชิดกันได้ง่ายขึ้น

6. การเย็บปิดแผล ถ้าแผลมีขนาดใหญ่หรือลึก ควรเย็บชั้นด้านในก่อนโดยใช้ไหมชนิดละลายได้(absorbable suture) เช่น vicryl หรือ dexon เพื่อลดความตึงของแผลและไม่ให้เกิดช่องว่างภายใน (dead space) ซึ่งอาจก่อให้เกิดแผลแยก หรือมีก้อนเลือด (hematoma) แทรกอยู่ได้แล้ว ค่อยเย็บปิดผิวหนังด้านนอกด้วยไหมชนิดไม่ละลาย (non-absorbable suture) เช่น nylon หรือ polypropylene แต่ถ้าแผลเล็กก็สามารถเย็บเฉพาะผิวหนังด้านนอกได้เลย

7. ระยะเวลาในการตัดไหมโดยทั่วไปขึ้นกับแต่ละ ตำแหน่งของแผล

• แผลที่หน้า ประมาณ 5 วัน

• แผลที่หน้าอก, หน้าท้อง, แขน, หนังศีรษะ ประมาณ 7-10 วัน

• แผลที่หลัง, ขา, เหนือข้อ ประมาณ 10-14 วัน

• พยายามรักษาแผลผ่าตัดให้แห้ง สะอาด หลีกเลี่ยงการสัมผัสน้ำ

• แผลหลังการผ่าตัดเพื่อการพิสูจน์ชิ้นเนื้อ ถือเป็นแผลที่สะอาด ไม่ต้องเปิดทําแผลใหม่หากไม่มีเลือดซึมเปื้อน ความชื้น ความสกปรกเกิดขึ้น

• ระยะเวลาในการตัดไหมโดยทั่วไปขึ้นกับแต่ละ ตำแหน่งของแผล

‣ แผลที่หน้า ประมาณ 5 วัน

‣ แผลที่หน้าอก, หน้าท้อง, แขน, หนังศีรษะ ประมาณ 7-10 วัน

‣ แผลที่หลัง, ขา, เหนือข้อ ประมาณ 10-14 วัน

แม้การตัดชิ้นเนื้อ ผิวหนังออกตรวจเป็นหัตถการเล็ก โอกาสเกิดผลข้างเคียงน้อยมาก ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้ ได้แก่

1. เลือดออก (Bleeding) เกิดได้ตั้งแต่ขณะการทำการ ตัดชิ้นเนื้อ จนถึง24ชม.หลังจากเสร็จสิ้นแล้ว ป้องกัน ได้ด้วยการห้ามเลือดระหว่างการทำหัตถการอย่าง ระมัดระวัง หลังจากเสร็จหัตถการควรทำการกดห้าม เลือดและต้องสังเกตุว่าไม่มีเลือดออกเพิ่ม

2. การติดเชื้อ มีความเสี่ยงที่จะเกิดได้น้อยกว่าร้อยละ1 บางครั้งอาจต้องวินิจฉัยแยกจากภาวะแพ้สัมผัสต่อ ยาทาฆ่าเชื้อที่ใช้ป้ายแผล ตำแหน่งที่มีความเสี่ยงติด การติดเชื้อ ได้แก่ ขา โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีภาวะ ท่อน้ำเหลืองตันร่วมด้วย บริเวณที่ผิวหนังเสียดสีกัน (intertriginous area) บริเวณใบหู

3. ความเจ็บปวด ปกติมักมีอาการปวดได้เล็กน้อย มัก เกิดภายใน 3-5 วันหลังการทำหัตถการ หากผู้ป่วยมีอาการปวดอยู่นาน ต้องสงสัยว่าอาจมีการติดเชื้อร่วมด้วย

4. อาการชา (paresthesia) ในตำแหน่งที่ทำการตัดชิ้นเนื้อออกไป หากเกิดมักเป็นอยู่นานเป็นเดือน

5. แผลแยกไม่ติด (wound dehiscence) เนื่องจาก แผลเย็บมีแรงตึงสูงเกินไป หรืออาจมีก้อนเลือดอยู่ใต้ แผล หรือเกิดจากการติดเชื้อ

6. แผลเป็นนูน เป็นผลข้างเคียงที่อาจเกิดในระยะยาว โอกาสการเกิดขึ้นอยู่กับตัวผู้ป่วยเอง ตำแหน่งของ แผล และเทคนิคการผ่าตัด

Olbricht S. Biopsy Techniques and basic excisions. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors.Dermatology 3rd edition. New York: Elsevier Sauders 2012:2381-97.

Patrick A., Barbara M. Skin biopsy techniques for the internist. J Gen Intern Med 1998; 13:46-45.

Rima S., Mazen K., Ossama A. Maximizing diagnostic outcomes of skin biopsy specimens. International Journal of Dermatology 2013;52:72-8.

hapte11

ข้อบ่งชี้

• มารดาเข้าสู่ระยะที่สองของการคลอด โดยไม่มีข้อบ่งห้ามของการคลอดทางช่องคลอด

ข้อห้าม

• ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่นท่าก้นหรือท่าขวาง

• มีการตกเลือดก่อนคลอดที่เป็นข้อบ่งห้าม เช่น placenta previa, vasa previa เป็นต้น

154

156

อุปกรณ์

เครื่องมือและอุปกรณ์ปราศจากเชื้อ

1. ผ้าปูหน้าท้อง รองใต้ก้น และ ต้นขา 2 ข้าง

2. ชุดเสื้อคลุมทำคลอด 1 ชุด และ ถุงมือปราศจากเชื้อ 1 คู่

3. กรรไกร 3 อัน ได้แก่ สำหรับตัดฝีเย็บสำหรับตัดสายสะดือ และ สำหรับตัดไหม

4. Tissue forceps 2 อัน ได้แก่ Tooth forcepsสำหรับจับเนื้อเยื่อ ภายนอกช่องคลอด และ Non-Tooth forcepsสำหรับจับเยื่อบุช่อง คลอดภายใน

5. KocherClamp 2 อัน สำหรับหนีบสายสะดือทารก (ให้ใส่ elastic band ที่ clamp อันที่จะใช้หนืบสายสะดือด้านที่ติดกับตัวทารก)

6. หลอดฉีดยาแก้วหรือพลาสติกขนาด 10 มิลลิลิตร

155

ขั้นตอนและวิธีปฏิบัติ

การเตรียมผู้คลอด

จัดนอนท่า lithotomy

ตรวจ Vital signs

3. ตรวจ FHR ทุก 5 นาที

4. พิจารณาเปิดเส้นให้สารน้ำทาง หลอดเลือดในรายที่มีข้อบ่งชี้

การเตรียมตัวผู้ทำคลอด

1. สวมผ้ากันเปื้อน รองเท้าบู๊ท หมวก mask

2. ล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ

3. สวมชุดทำความสะอาดและถุงมือ ด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ

4. การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ ปลอดเชื้อ

ข้อควรระวัง

1. เทคนิคปลอดเชื้อไม่ถูกต้อง

2. เตรียมอุปกรณ์ไม่ครบ

157

การเตรียมอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก

1. ทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อเริ่มจากท้องน้อย หัว หน่าว ปาก ช่องคลอดจากด้านหน้าไปหลัง และวน ออกนอกไปทางต้นขาด้านในขาหนีบฝีเย็บ และรอบ ทวารหนัก 2 ครั้ง

2. ปูผ้ารองบริเวณก้น สวมถุงคลุมขาสองข้าง และปูผ้าที่ หน้าท้องตามลำดับ

3. แหวกแคมเล็กสองข้างด้วยมือข้างไม่ถนัด และใช้สำลี ชุบ povidone iodine เช็ดรูท่อปัสสาวะด้วยมือข้าง ถนัด จากนั้นใส่สายสวนปัสสาวะ เพื่อสวนปัสสาวะทิ้ง

1. ทำความสะอาดไม่ถูกต้อง เช่น เริ่มจากทวารหนัก แล้วกลับมาที่สะอาดกว่า

2. ไม่ควรใส่สายสวนขณะเบ่งคลอด ทำให้ใส่ไม่ได้และ เสี่ยงต่อการบาดเจ็บ

การฉีดยาชาเฉพาะที่

1. ดูด1-2% Xylocaine 10 มล.โดยใช้เข็มNo.18จาก นั้นเปลี่ยนเป็นเข็มNo.24 เมื่อฉีดเข้าผิวหนัง

2. เมื่อฝีเย็บบางจนมองเห็นส่วนนำตุงที่ปากช่องคลอด ใช้นิ้วชี้และกลางข้างที่ไม่ถนัดสอดในช่องคลอด เพื่อ กันระหว่างส่วนนำของทารกกับฝีเย็บก่อนที่จะฉีดยาชา

3. เริ่มฉีดยาชาบริเวณล่างสุดของฝีเย็บในชั้นใต้ผิวหนัง เล็กน้อยแล้วแทงเข็มต่อในชั้นใต้ผิวหนังในแนวที่จะ ตัดฝีเย็บ

4. ทดสอบโดยการดูดดูว่ามีเลือดเข้ามาในกระบอก ฉีดยาหรือไม่ (ถ้าไม่มีให้เริ่มฉีดยาชาพร้อมถอนเข็ม ช้าๆ จนกลับมาในตำแหน่งเริ่มต้น)

1. ไม่ตรวจสอบประวัติแพ้ยาชา

2. ไม่ควรสวมปลอกเข็มคืนด้วยมือ (Re-cap)

3. ก่อนฉีดยาชาต้องทดสอบว่าเข็มไม่ได้แทงอยู่ใน เส้นเลือด

การตัดฝีเย็บ

1. ทดสอบว่าผู้คลอดมีอาการชาบริเวณที่จะตัดฝีเย็บ

2. ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือข้างไม่ถนัดสอดไประหว่าง ฝีเย็บกับส่วนนำเพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อทารก

3. สอดขากรรไกร Mayo ข้างหนึ่งเข้าไปด้านในช่อง คลอดระหว่างฝีเย็บกับนิ้วในช่องคลอด (แบบ Mediolateral หรือ Median Episiotomy)

4. ตัดฝีเย็บตามแนวที่ฉีดยาชาไว้ให้กว้างพอที่จะ ทำคลอด

5. ใช้ผ้าgauzeกดเพื่อห้ามเลือดระหว่างรอทารกคลอด

1. กรรไกรไปถูกหนังศีรษะทารก

2. หากช่องคลอดและรูทวารใกล้กันมาก ทารกตัวใหญ่ หรือจะทำหัตถการช่วยคลอดต่างๆ ควรเลี่ยงการตัด แบบ Median Episiotomy

3. ตัดฝีเย็บเร็วเกินไป ทำให้เสียเลือดมากระหว่างรอ คลอด

การทำคลอดศีรษะทารก

1. ให้ผู้คลอดเบ่งคลอดให้ยาวที่สุดเป็นจังหวะขณะที่ มดลูกกำลังหดรัดตัว และหยุดเบ่งเมื่อมดลูกคลายตัว

2. เมื่อ subocciput อยู่ที่บริเวณใต้ pubic symphysisทำการ save perineum โดยมือข้าง ถนัดจับผ้าประคองฝีเย็บโดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วที่ เหลือประคอง และรูดฝีเย็บให้พ้นใบหน้าทารกไปทาง ด้านทวารหนัก พร้อมช้อนคางทารกขึ้น (Modified Ritgen maneuver)

3. มืออีกข้างกดศีรษะเด็กไม่ให้เงย (extend head) ขึ้น มาทางหน้า pubic symphysisมากเกินไป เพื่อ ป้องกันการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อรอบท่อปัสสาวะและ แคมด้านหน้า

4. เมื่อศีรษะออกมาแล้ว หงายศีรษะทารกขึ้น โดยหมุน ไปด้านใดด้านหนึ่ง

5. ใช้ก๊อสสะอาดเช็ดหน้า รอบดวงตาทารก

6. ใช้ลูกยางแดงดูดน้ำคร่ำออกจากปากและรูจมูกให้หมด

1. ไม่ได้ save perineum ทำให้ฝีเย็บฉีกขาดมากขึ้น

2. ม่บังคับศีรษะทารกให้ก้มไว้ขณะผ่านออกจากช่อง คลอด ทำให้เนื้อเยื่อรอบท่อปัสสาวะฉีกขาด

การคลอดไหล่

1. หันศีรษะทารกตะแคงข้างโดยหันกลับไปในทิศทาง เดิม

2. จับศีรษะทารกด้วยมือสองข้างโดยระหว่างนิ้วชี้และนิ้ว กลางมือทั้งสองคร่อมที่ใต้คางทารก นิ้วหัวแม่มือทาบ บริเวณกระดูก frontal ปลายนิ้วชี้เกี่ยวที่บริเวณ กระดูกขากรรไกรล่างและปลายนิ้วที่เหลือทาบที่ ท้ายทอย

3. ทำคลอดไหล่หน้า โดยดึงทารกในทิศทางลงประมาณ 30 องศาจนเห็นไหล่หน้าคลอดพ้น pubic symphysisแล้วหยุด

4. ทำคลอดไหล่หลัง โดยดึงทารกในทิศทางขึ้นไปทาง หน้าท้องมารดาจนไหล่หลังคลอดพ้นฝีเย็บ

1. ห้ามจับส่วนที่เป็น soft part หรือบริเวณ carotid artery

2. การคลอดไหล่หน้าโดยการดึงในทิศทางขึ้นทำให้เกิด การบาดเจ็บเนื้อเยื่อรอบท่อปัสสาวะ

การคลอดลำตัว

1. ถ้าสายสะดือพันคอ ให้สอดนิ้วมือสองข้างใต้สาย สะดือแล้วรูดให้พ้นไปทางไหล่ทารก หรือใช้ clamps หนีบตัดสายสะดือไปก่อน

2. ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดช้อนประคองที่ศีรษะโดยคอจะต้อง อยู่ระหว่างนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ จับให้แน่น เมื่อจับ ทารกดีแล้วพยายามดึงทารกเพื่อให้ลำตัวและเท้า คลอดออกมา

3. ขณะเดียวกันมือข้างถนัดรูดไปตามแผ่นหลังทารกเพื่อ ไปจับที่ข้อเท้าสองข้างอุ้มทารกแนบลำตัวให้อยู่ระดับ ปากช่องคลอดมารดาหรือต่ำกว่าพยายามให้ศีรษะต่ำ ดูดน้ำคร่ำออกจากช่องปากและรูจมูกอีกครั้งเป็นเวลา ไม่เกิน 30 วินาที ก่อนผูกตัดสายสะดือ

1. จับทารกไม่แน่นทำให้ทารกตกพื้น

การผูกและตัดสายสะดือ

1. ใช้ Kocher clamps หนีบสายสะดือทางด้านทารก บริเวณหน้าฝีเย็บ

2. ใช้มือรูดสายสะดือไปทางด้านมารดา และใช้ Locher clamps อีกตัวหนีบสายสะดือห่างจาก clamps ตัว แรก 2-3 ซม.

3. ตัดสายสะดือที่ตำแหน่งระหว่าง clamps สองตัวโดย สอดมือข้างที่ไม่ถนัดไว้ใต้สายสะดือ กุมสายสะดือและ ปลายกรรไกรขณะทำการตัด เพื่อป้องกันการบาดเจ็บ ต่อหน้าท้อง และนิ้วมือทารก

4. อุ้มทารกให้มารดาเห็นอวัยวะเพศ แจ้งเพศ แล้วนำ ทารกไปที่ radiant warmer

1. ถ้าทารกดิ้นต้องระวังการบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่นของ ทารกขณะตัดสายสะดือ

2. ควรหนีบและตัดสายสะดือทันที ป้องกันการเสียเลือด มากหลังคลอด

3. ไม่ได้รีดเลือดในสายสะดือ ทำให้เลือดกระเด็นเวลา ตัด

การกระตุ้นทารก

1. นำทารกมาวางที่ radiant warmer ซึ่งเปิดเครื่องรอไว้นาน 5-10 นาที

2. ใช้ผ้า swab เช็ดตัวทารกให้แห้งอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะศีรษะ หน้าอก คอและหลัง

3. ใช้ลูกยางแดงดูดน้ำคร่ำออกอีกครั้งถ้ายังมีเหลือ

4. ย้ายทารกมาวางในที่แห้ง นำผ้าที่เปียกออก

5. กระตุ้นทารกให้ร้อง โดยลูบที่แผ่นหลัง หรือตบที่ฝ่าเท้าทารกเบาๆ 3-4 ครั้ง หรือจนทารกร้อยดี ตัวแดง

165

การตกแต่งสายสะดือทารก

1. นำหนังยางที่รัดสายสะดือสอดเข้าที่ปลาย arterial clamps รูดมาอยู่ที่ด้าม clamps

2. เช็ดสายสะดือบริเวณ 2-3 ซม. ห่างจากหน้าท้องทารก ด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์หรือ povidone iodine

3. ใช้ arterial clamps ข้อ 6 หนีบสายสะดือบริเวณที่ จะตัดโดยหงายปลาย clamps ขึ้น แล้วตัดสายสะดือ ด้วยวิธีเดียวกัน

4. ใช้ Kocher หรือ arteria clamps หนีบหนังยางบน clamps ตัวแรก ยกผ่านปลาย clamps และปลาย สายสะดือ มารัดสายสะดือใต้ต่อ clamps แล้วปลด clamps ตัวที่หนีบสายสะดือออก

5. ตรวจสอบว่าเลือดที่สายสะดือหยุดดี

6. เช็ดปลายสายสะดือด้วยแอลกอฮอล์อีกครั้ง

1. หนังยางขาด หรือหลวม ทำให้ทารกเสียเลือด

ทำคลอดรก

1. ทำคลอดรกด้วยวิธี Brandt Andrew เมื่อมีอาการที่ บ่งบอกว่ามีการลอกตัวของรกครบ 3 อย่างได้แก่ มี เลือดออกจากช่องคลอดจำนวนมากสายสะดือด้าน มารดา เคลื่อนออกมายาวขึ้น และมดลูกหดรัดตัวจน กลมแข็ง ลอยตัวสูงขึ้น

2. มือข้างถนัดจับ Kocher clamps อาจพันสายสะดือที่ ยาวเกินไปไว้กับ clamps เพื่อจะได้จับสายสะดือ กระชับยิ่งขึ้น

3. ค่อยๆ ดึงสายสะดือเบาๆให้รู้สึกมีแรงตึงตัวเพียงเล็ก น้อย สังเกตว่าจะต้องมีการเคลื่อนตัวออกมาของสาย สะดืออย่างต่อเนื่องในขณะที่ดึงสายสะดือ ส่วนมืออีก ข้างวางบนหน้าท้องเหนือกระดูกหัวหน่าว เพื่อดัน มดลูกขึ้นไปทางศีรษะมารดา

4. เมื่อรกลอกตัวสมบูรณ์หรือมองเห็นรกในช่องคลอด มือข้างที่ถือ clamps ดึงสายสะดือพร้อมรกออกมา

5. นำถาดรกมารอรับรก ใช้ sponge holding forceps คีบเยื่อหุ้มรกออกมาโดยไม่ให้ฉีกขาดออกจากตัวรก

6. ใช้มือนวดคลึงมดลูกเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี พิจารณา ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (methergin 0.2 mg IV) ซ้ำ หากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี โดยแจ้งเจ้า หน้าที่ตรวจวัดความดันโลหิตและชีพจรมารดาก่อนให้ ยา

1. การที่ไม่ counteract ด้วยมืออีกข้าง และการคลอด รกขณะรกยังไม่ลอกตัว ทำให้มดลูกปลิ้น

2. การเหลือสายสะดือยาวเกินไป ควบคุมแรงดึงลำบาก

3. ห้ามดึงสายสะดือแรงเกินไปจะทำให้สายสะดือขาด และรกค้าง

4. ห้ามใช้มือกดยอดมดลูกออกมาทางปากช่องคลอด

5. ไม่ได้คลึงมดลูกหลังรกคลอดทำให้เสียเลือดมาก

6. ห้ามฉีด Methergin ในรายที่มีความดันโลหิตสูง เนื่องจากทำให้เกิด vasoconstriction

7. ฉีด Methergin ก่อนรกคลอด อาจทำให้ cervical clamp รกคลอดยาก

การตรวจรกและเยื่อหุ้มรก

1. ตรวจเส้นเลือดสายสะดือตรวจตำแหน่งสายสะดือที่ ออกจากรกตรวจปมของสายสะดือ

2. ยกสายสะดือขึ้น หาตำแหน่งขาดของเยื่อหุ้มรก

3. ตรวจรกด้านทารก การกระจายของเส้นเลือดไปที่ขอบรก มีการแผ่เส้นเลือดไปที่เยื่อหุ้มรกหรือไม่

4. ตรวจรกด้านมารดาดู cotyledon หินปูน หย่อมรก น้อย ลิ่มเลือด และลักษณะ infarction แล้วจึงวัด ความยาวสายสะดือและชั่งน้ำหนักรก

การตรวจแผลฝีเย็บและช่องทางคลอด

1. ใส่นิ้วชี้และกลางของมือข้างไม่ถนัดไปในช่องคลอด และกดลงและใช้ sponge stick ซับเลือด และเช็ดลิ่ม เลือดออกให้หมด

2. ตรวจไล่ช่องทางคลอดด้าน posterior ไล่ดูจาก ปากช่องคลอดเข้าไปจนถึงมุมแผลด้านใน

3. คลำดูความลึกของก้นแผล ตรวจสอบระดับการฉีก ขาดของฝีเย็บการฉีกทะลุเข้าหารูทวาร การฉีกขาด ของ levatorani

4. ตรวจรอยฉีกขาดที่รุนแรงของปากมดลูกโดยใช้ spong holder 2 ตัว หนีบปากมดลูกที่ 12 นาฬิกา ไล่ดูให้รอบตามแนวตามเข็มนาฬิกา หรือถ้าไม่เห็น การฉีกขาดที่รุนแรงอาจใช้ sponge stick ซับเลือด ปากมดลูกแทนได้

1. ไม่ได้ตรวจการฉีกขาดของปากมดลูก

1. ดันก้อนเลือดในช่องคลอดออกมา และคลึงมดลูกให้หดรัดตัวเต็มที่

2. ตรวจวัด vital signs เป็นระยะๆและสังเกตการณ์ขับถ่ายปัสสาวะ

3. กระตุ้นให้มารดาให้นมบุตรโดยเร็ว

William Obstetrics Edition 22nd

2. สูติศาสตร์,น.พ.ธีระ ทองสง, น.พ.ชเนนทร์ วนาภิรักษ์. หน่วยเวชศาสตร์มารดา และทารกภาควิชาสูติศาสตร์ และนรีเวชวิทยา มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ; 2541

3. หัตถการทางสูติศาสตร์ และนรีเวชวิทยา,ศาสตราจารย์นายแพทย์ เยื้อน ตันนิรันดร..ภาควิชาสูติศาสตร์ และนรีเวชวิทยา คณะ แพทย์ศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ; 2544